鲁艳芳运用自拟加减泻心汤治疗小儿胃脘痛经验总结

易 巍，鲁艳芳

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430065)

鲁艳芳，教授，主任医师，硕士研究生导师，国家中医药管理局全国优秀中医人才，武汉市中青年名中医，湖北省首届名老中医学术经验继承人，全国中医药高等教育学会儿科研究会常务理事，中华中医药学会儿科分会委员，世界中医药学会联合会儿科专业委员会常务理事，全国中医药促进会综合儿科分会常务理事，湖北省中医中药学会儿科专业委员会副主任委员，民盟湖北省体育卫生工作委员会委员；从事儿科教学、临床及科研工作30年，主持及参加科研课题12项，曾获湖北省人民政府科技进步二等奖，国家中医药管理局中医药科技进步三等奖；擅长治疗小儿肾脏及肺系疾病，对肾病、肾炎、血尿及咳喘、鼻炎、反复呼吸道感染等疾病的治疗有独特见解。

胃脘痛是小儿常见的脾胃系疾病之一，临床以胃脘部疼痛不适为主要症状，可伴有腹胀、恶心呕吐、厌食、反酸、口臭等症状。胃脘痛的记载首见于《素问·五常政大论篇》。西医中的急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、胃痉挛、功能性消化不良、胃神经症、十二指肠炎、胰腺炎等与本病相似[1]。该病大多预后良好，部分患儿因失治误治导致病情迁延，损伤胃络而致呕血、便血。西医治疗消化系统疾病的药物主要包括：抗酸药(碱性抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂)、黏膜保护剂、微生态制剂、助消化药、止吐和胃肠动力药、泻药与止泻药等[2]，但存在疗程长、个体耐药等问题[3]。鲁艳芳教授运用中医辨证论治，自拟加减泻心汤治疗胃脘痛疗效显著。笔者有幸随师伺诊，得其悉心指导，现将其临床经验总结如下。

1 小儿脾胃特点概述

小儿脏腑娇嫩，伴随年龄增长，脏腑形态和功能日趋完善、充盛，小儿时期五脏六腑的形和气相对不足，尤其是肺、脾、肾。万全在《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》中提出：“五脏之中肝有余，脾常不足，肾常虚……人皆曰肝常有余，脾常不足，予亦曰心常有余，肺常不足……此所谓有余不足者，非经云虚实之谓也。”吴鞠通运用阴阳理论对小儿生理特点加以概括，《温病条辨·解儿难》中有“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”。小儿在形体结构上脾胃脆薄，在功能上脾常不足而虚弱，而小儿为纯阳之体，生机蓬勃，发育迅速，水谷精微需求量相对较大，脾胃负担较重。

小儿脾常不足，脾胃发育不完善，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，加之小儿智识未开，饮食不知节制，易过食冷饮、生冷瓜果、肥甘辛辣油炸之品。伴随年轻家长缺乏相关育儿知识，喂养不当，冷暖不能适时调整，疾病及用药致使脾胃损伤，胃气失和，气机凝滞，胃络失于濡养而引发胃脘痛。鲁艳芳教授认为小儿疾病发生之后，传变迅速，在邪正交争中易见寒证邪炽化热，热证伤阳转寒，或寒热错杂、虚实夹杂的复杂证候。

2 治宜平调寒热，顾护脾胃

鲁艳芳教授认为小儿寒热不自知，冷暖不能自调，饮食不能节制，容易损伤脾胃，脾胃损伤而生寒，邪滞气郁而为热，寒热错杂，以致脾胃不和，升降失司，气机壅滞，而成胃脘痛病。因此临床以寒热错杂证最为多见，主要表现为胃脘部疼痛不适、恶心呕吐、反酸嗳气、呃逆等。婴幼儿语言系统未发育完善，不能自觉描述不适感，但追问其家属可能了解患儿平素纳食欠佳、时有口臭等，可协助诊断。鲁艳芳教授自拟加减泻心汤治疗小儿胃脘痛，方药组成：姜半夏、干姜、黄连片、吴茱萸、白芍、玄胡索、炒川楝子、当归、川芎、煅瓦楞子、九香虫、高良姜、香附、炙甘草等。方中重用姜半夏，以辛开散结，化痰消痞，配干姜、黄连苦辛通降，开痞散结，取半夏泻心汤之法，但不拘泥于诸药及其药量。考虑小儿脏腑、阴阳稚嫩均易受损，寒冷药物易伤脾胃，处方用药遵循寒热并用的原则，既要重视保护稚阴，又要保护稚阳，以阴阳调剂为要，避免峻补峻泄，故只取黄连，3药共为君药。吴茱萸性热，味辛苦，散寒止痛，降逆止呕，《本草经疏》曰：“吴茱萸，辛温暖脾胃而散寒邪，则中自温、气自下，而诸证悉除。”白芍苦酸，养血敛阴，柔肝止痛，《神农本草经》曰：“主邪气腹痛……止痛，利小便，益气。”黄连、吴茱萸、白芍共用，寓戊己丸之意，黄连、白芍性寒，吴茱萸性辛热，热制黄连而不寒凝，辛制白芍而不敛邪，能清泻肝胃，降逆止痛。玄胡索性温，味辛苦，可活血行气止痛，《本草纲目》曰：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛……盖延胡索活血化气，第一品药也。”炒川楝子行气止痛，与延胡索同用，寓金铃子散之义，可治热证胃痛。九香虫咸温，可理气止痛，温肾助阳，《本草纲目》曰：“主治膈脘滞气，脾肾亏虚，壮元阳。”胃脘部气机凝滞，胃络失养发为痛症，故加当归、川芎养血通经，共为臣药。煅瓦楞子制酸止痛，为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。诸药相伍，共奏平调寒热、行气止痛之效。

现代药理研究表明，半夏泻心汤具有抗溃疡、保护胃黏膜、改善胃黏膜微循环灌注，以及抗炎、抗菌、抗病毒、抗缺氧、增强机体免疫力等作用[4]。半夏与黄连均有显著抑制胃液分泌的作用[5-6]，对多种原因所致的胃溃疡有预防和治疗作用。吴茱萸对胃肠痉挛有对抗作用[7]。白芍有解痉镇痛的作用[8]。瓦楞子中含有碳酸钙，能中和胃酸[9]。

3 临床案例

案例1：患儿，男，6岁3个月，2017年1月21日初诊。以“间断腹痛1周”为主诉就诊。1周前因饮食不节出现胃脘、脐周疼痛，数分钟可自行缓解，矢气多，喜热饮，无腹胀，无呃逆反酸，无恶心呕吐，无呕血黑便，大便2～3 d 1次，稍粘马桶，成形，条状。查体：精神一般，呼吸平稳，咽峡淡红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，心肺听诊无异常，胃脘部压痛明显，舌质偏红，舌苔薄白，脉滑数。诊断为胃脘痛，寒热错杂证。予自拟加减泻心汤以平调寒热，行气止痛。方药组成：姜半夏6 g，干姜3 g，黄连片3 g，吴茱萸3 g，玄胡索10 g，炒川楝子10 g，桔梗6 g，浙贝母10 g，煅瓦楞子15 g(先煎)，九香虫10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，当归10 g，川芎6 g，车前草15 g，五灵脂10 g，炒蒲黄10 g，高良姜6 g，香附10 g。7剂免煎颗粒，开水冲服，每日1剂，分3次服用。患儿1周后复诊，胃脘痛及腹痛均已缓解。

案例2：患儿，女，5岁，2017年2月15日初诊。以“间断胃脘痛伴腹痛1周”为主诉就诊。1周前无明显诱因出现胃脘痛，数分钟可自行缓解，偶有脐周疼痛，伴呃逆，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无便血黑便，纳食欠佳，大便干结。查体：精神正常，呼吸平稳，咽峡淡红，双侧扁桃体 Ⅱ 度肿大，心肺听诊无异常，胃脘部轻压痛，舌质不红，舌苔白厚，脉弦数。诊断为胃脘痛，寒热错杂证。予自拟加减泻心汤以平调寒热，行气止痛。方药组成：姜半夏6 g，干姜3 g，黄连片3 g，吴茱萸3 g，玄胡索10 g，炒川楝子10 g，桔梗6 g，煅瓦楞子15 g(先煎)，乌贼骨10 g(先煎)，九香虫10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，当归10 g，川芎6 g，炒莱菔子10 g。7剂免煎颗粒，开水冲服，每日1剂，分3次服用。1周后电话随访，胃脘痛及腹痛均已缓解。

按语：案例1患儿在加减泻心汤的基础上，加桔梗、浙贝母宣肺利咽，加五灵脂、蒲黄活血祛瘀，散结止痛，加高良姜、香附行气疏肝，散寒止痛，方中寓有失笑散、良附丸之义。案例2患儿在加减泻心汤的基础上，加桔梗载药上行，宣肺利咽，加乌贼骨加强制酸功效，加炒莱菔子消食除胀，降气化痰。诸药合用平调寒热，行气止痛，效果明显。