仲景治咳探要

南晋生

(山西省运城市中医医院，山西 运城 044000)

咳嗽为肺系疾病的主要证候之一，其病名最早见于《内经》，并对咳嗽的病因、症状、证候分类及病理转归做了较系统的论述。如《素问·宣明五气篇》云：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论篇》云：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”而详于方药治疗者，先见于《伤寒杂病论》，且在很多章节条文中论及，有其独到之处，现择其要而探之，以供同道参考。

1 麻黄汤证

1.1 汤证条文 《伤寒论》第35条云：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”

1.2 组成及用法 麻黄三两(去节)，桂枝二两(去皮)，甘草一两(炙)，杏仁七十个(去皮尖)，上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取两升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。

1.3 病机 风寒束表，肺失宣降。

1.4 汤证脉证 恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

1.5 配伍特点 麻黄配桂枝解表发汗，宣达肺气，温通经脉力强；麻黄配杏仁，宣降肺气，增强止咳平喘之效；炙甘草调麻黄、杏仁之宣降，缓麻黄、桂枝之峻烈，使汗出不致过猛。

1.6 临床应用 原汤证以恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，苔薄白，脉浮紧为要。现用于治疗外感风寒，咳嗽吐痰，痰白质稀亦佳，临证不受有无发热所限。若外感风寒较轻，可去桂枝，加生姜以宣肺解表；若咳甚而痰多稀者，加炒紫苏子、法半夏、茯苓、橘红以增强祛痰止咳之功；若阵咳而气急者，倍用炙甘草，加重剂炒白芍以缓其急；若兼口渴心烦者，加生石膏、鱼腥草以清里热。现代药理研究表明，麻黄汤具有发汗、解热、抗炎、止咳、平喘、抗病毒、抗低体温、调节免疫功能等作用。

1.7 注意事项 咳而体虚或咳而汗出者，均非本方所宜。在临证时使药性与药理相结合，以达到增效除弊的目的。本方君药麻黄含有麻黄碱，有收缩血管及升血压的作用，故高血压病和心脏病患者慎用。

2 桂枝加厚朴杏子汤证

2.1 汤证条文 《伤寒论》第18条云：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”

2.2 组成及用法 桂枝三两(去皮)，甘草二两(炙)，生姜三两(切)，芍药三两，大枣十二枚(擘)，厚朴二两(炙，去皮)，杏仁五十枚(去皮尖)，上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗。

2.3 病机 风寒袭表，营卫不和，喘息诱作。

2.4 汤证脉证 发热恶风，汗出而喘，舌苔薄白，脉浮缓。

2.5 配伍特点 桂枝配芍药散邪敛汗，调和营卫；生姜伍大枣益脾畅胃，益营助卫；炙甘草益气和中，合桂枝、生姜辛甘化阳以扶卫，合芍药、大枣酸甘化阴以助阴；加炙厚朴、杏仁降气平喘。诸药相伍，解肌祛风，调和营卫，降气平喘，表里兼治。

2.6 临床应用 本方既可用于宿有喘疾，而外感风寒出现发热恶风，汗出而喘，舌淡苔薄白，脉浮缓之证候，又可用于年老体虚易感冒、咳嗽、痰白质稀者，若合用玉屏风散则效果更佳。对患有慢性支气管炎，外感风寒而见桂枝汤证者用之疗效更佳。现代药理研究表明，桂枝汤具有发汗解热、抗炎镇痛、抑制病毒、镇咳、祛痰、平喘、调节肠道和免疫功能及心肌血流等作用。

3 麻黄杏仁甘草石膏汤证

3.1 汤证条文 《伤寒论》第63条云：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”

3.2 组成及用法 麻黄四两(去节)，杏仁五十个(去皮尖)，甘草二两(炙)，石膏半斤(碎，棉裹)，上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

3.3 病机 热邪壅肺，肺失宣降。

3.4 汤证脉证 身热不解，有汗或无汗，咳逆气急，甚或鼻扇，口渴，舌苔薄白或黄，脉浮滑而数。

3.5 配伍特点 麻黄配重剂石膏，温寒相制，宣通肺气而不助热，清泄肺热而畅表；麻黄伍杏仁，宣降肺气，止咳平喘；炙甘草益气和中，与麻黄相合，散邪而不耗气；炙甘草与石膏相配，甘寒生津，清热不伤中。药虽4味，但配伍严谨，为清宣肺气、止咳平喘之良剂。

3.6 临床应用 本方为清泄肺热之要方。其辨证要点为咳嗽，痰吐色黄，口干口渴，舌质红，苔微黄，脉浮数。但笔者用于治疗热邪壅肺之咳嗽亦佳。若高热汗出者，重用石膏；若无汗而恶寒者，加紫苏叶；若无汗而咳者，麻黄与石膏的用量比例宜为1∶3；若汗出而咳者，石膏用量可5倍于麻黄；若咳嗽痰黄稠者，加瓜蒌、鱼腥草、浙贝母；若口渴甚者，加知母、芦根；若身热、微恶风寒及咽喉肿痛者，为外感风热，邪在肺卫，宜加桑叶、金银花、牛蒡子等；若咳嗽气促，高热烦渴，胸痛，吐脓痰(大叶性肺炎)者，宜合用千金苇茎汤加鱼腥草、桔梗、连翘、浙贝母等。鱼腥草治疗肺部感染疗效快，肺部阴影平均吸收时间短，是临证治疗黄痰、脓痰的必用之品。本方药仅4味，但若能根据热邪壅肺的轻重、咳嗽的特点进行灵活加减，收效显著。现代药理研究表明，本方主要有镇咳、祛痰、平喘、解热、抗炎、增强机体免疫功能、抗变态反应、抗病原微生物等作用。

4 小青龙汤证

4.1 汤证条文 《伤寒论》第40条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

4.2 组成及用法 麻黄(去节)、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去尖)各三两，五味子半升，半夏半升(洗)，上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。

4.3 病机 风寒外束，水饮内阻。

4.4 汤证脉证 恶寒发热，无汗，咳嗽，喘息，痰多色白而稀，口不渴，苔白滑，脉浮紧或弦滑。

4.5 配伍特点 本方辛温发散，兼化寒饮，佐制酸收。方中以麻桂相合，外散风寒，宣肺止咳；干姜、细辛、半夏温肺散寒，化痰止咳；佐以五味子、白芍与诸药相伍，散中有敛，刚柔并济，无耗气伤津之弊；炙甘草益气和中，调和于辛散酸收之间，与白芍合用可缓其咳喘之急(缓解支气管痉挛)。

4.6 临床应用 以下3种情况均可运用：①恶寒发热，无汗，咳嗽，喘息，痰多色白而稀，苔白滑，脉浮紧；②咳嗽，喘息，痰多而清稀，恶寒，苔白滑，脉浮紧或弦滑；③咳嗽，喘息，痰多而清稀，苔白滑，脉弦滑。若表证不明显，易麻黄为蜜麻黄，加炒苦杏仁；咽痒者，加蝉蜕、防风；心悸者，去麻黄，加紫苏叶、茯苓；痰多胸满者，加陈皮、茯苓、苦杏仁、厚朴；咳喘而烦躁者，加石膏(即小青龙加石膏汤)；合并感染明显者，加鱼腥草、金银花。另外，本方用于治疗过敏性鼻炎亦佳，临证若加苍耳子、辛夷、蝉蜕则取效更捷。

5 射干麻黄汤证

5.1 汤证条文 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第6条云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”

5.2 组成及用法 射干十三枚，麻黄四两，生姜四两，细辛、紫菀、款冬花各三两，五味子半升，大枣七枚，半夏八枚。上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

5.3 病机 痰饮郁结，肺气上逆。

5.4 汤证脉证 咳嗽气急，胸膈满闷，喉中痰鸣，痰多清稀，舌苔白滑或白腻，脉浮紧或弦滑。

5.5 配伍特点 麻黄宣肺气，射干开痰结，干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬花温散寒饮，除痰降气，佐五味子敛肺气，大枣养脾胃，以防诸辛散温燥之剂耗气伤津。诸药配伍，使痰去气顺，咳止痰鸣除。另外，在此引《汉药新觉》郭若定之说，供大家参考。郭师在研究该方时提出：射干刺激喉头气道黏膜，起到弛缓作用，同时促进其分泌物增多，因而瘀血减少，肿胀消退，使呼吸顺畅，故用于扁桃体炎、气道肿胀、食道肿胀的治疗；紫菀为镇咳药，能缓解气道痉挛，有祛痰功效，而无麻痹作用，新咳、久咳、虚咳、实喘均可用；款冬花能缓解支气管痉挛，辅助呼吸机增强作用，使呼吸深长，对肺脏衰弱、祛痰无力者有效。总之，射干可消除气道肿胀，稀释痰液，有利于排痰；紫菀可缓解气道痉挛，祛痰不拘新旧；款冬花除了缓解支气管痉挛外，尚可加强排痰力。3药合用，相得益彰。

5.6 临床应用 本方主要用于支气管哮喘，对于减轻其症状，能起到较好的疗效，但不易根除。前人对哮喘病提出“在上治肺，在下治肾，发时治上，平时治下”的原则。若痰多气急，咳喘不能平卧，舌苔厚腻者，合用三子养亲汤加厚朴、苦杏仁、桑白皮等；若为外感风邪触发，起病急者，加入祛风解痉剂，如蝉蜕、僵蚕、地龙等；若哮喘缓解，当重视治本，如以肺脾气虚为主者，以麻杏六君子汤加减治疗，如以肾虚为主者，以麻杏都气丸为主治疗。

6 厚朴麻黄汤证

6.1 汤证条文 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第8条云：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”

6.2 组成及用法 厚朴五两，麻黄四两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏半升，干姜二两，细辛二两，小麦一升，五味子半升。上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。

6.3 病机 风寒犯肺，饮郁化热。

6.4 汤证脉证 咳嗽喘逆，喉有痰鸣，痰吐黄白，胸满烦躁，舌苔微黄腻，脉浮。

6.5 配伍特点 厚朴麻黄汤为小青龙加石膏汤之变方，以厚朴、苦杏仁、小麦易桂枝、芍药、甘草。方中麻黄、苦杏仁、石膏合用宣肃肺气，止咳平喘，清热除烦；半夏、干姜、细辛同伍以温肺化痰饮，降逆止咳喘，应“病痰饮者，当以温药和之”之理；佐五味子敛肺止咳，以防他药辛散太过；重用厚朴行气燥湿除满，降逆止咳平喘；小麦养正气，安中除热。诸药合用，共奏宣肃肺气、止咳平喘、清热除烦之功。

6.6 临床应用 本方用于治疗支气管哮喘、痰饮化热阻肺及外兼风寒者效佳。

7 麦门冬汤证

7.1 汤证条文 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第9条云：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。”

7.2 组成及用法 麦门冬七升，半夏一升，人参三两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。

7.3 病机 肺胃阴虚，咳逆上气。

7.4 汤证脉证 咳嗽痰黏，咽喉干燥，舌红苔少，脉虚数。

7.5 配伍特点 方中重剂之麦冬，养肺胃之阴，兼清虚热；人参、甘草益气生津，健脾补肺；粳米、大枣养胃生津，佐少量半夏下气化痰。如此，则柔中有刚，润燥相济，以润为主，主从有序，健脾养胃而补肺。诸药共奏滋养肺胃、下气化痰之功。

7.6 临床应用 原方乃为肺胃阴伤气逆之肺痿而设，可用于肺阴不足、气火上逆之慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽炎等疾病。若火逆甚者，加淡竹叶、生石膏；阴伤重者，加沙参、玉竹；咳嗽较剧且痰黏难咯者，加桑叶、苦杏仁、川贝母、天花粉。

综上所述，仲景治外感咳嗽，分寒热，重辛散，伍肃降，顾正气；治痰饮咳嗽，主宣发，重温化，兼酸收，护津气，化郁热，佐清解；治肺痿咳逆，重养阴，佐燥剂，主从有序，补中土，生肺金，体现了治咳非独于肺之理。