血流动力学有创监测方法在重症监护病房中的应用

侯 建

（1 滨州医学院，山东 滨州 256600；2 淄博市妇幼保健院，山东 淄博 255029）

危重症血流动力学监测的重要性：重症监护病房收治的基本为危重症患者，比如严重脓毒症、脓毒性休克等，病情复杂，变化进展迅速，多存在内环境紊乱，多脏器功能衰竭，血流动力学不稳定情况，需要实时监测评估整个机体状态，掌握内环境及血流动力学情况，才能采取恰当治疗措施，并进行治疗效果评估。早期粗略的血流动力学监测手段包括心率、血压、尿量、末梢循环情况（如毛细血管再充盈时间）等，其操作简单、无创，但上述监测指标多数在机体处于失代偿状态才发生改变，易受很多因素影响，不能精确反映机体整体血流动力学情况，不适用于现代危重症救治要求。随着技术发展，逐渐出现了有创的血流动力学监测手段，这些手段能精确，实时、连续监测血流动力学变化，能检测多种血流动力学指标，在危重症的救治中发挥了巨大作用，但这些有创监测技术存在操作复杂，并发症多，费用昂贵的缺点，人们又研发出无创血流动力学监测技术，其特点为无创、操作方便，能监测与有创血流动力学监测类似的指标，已有国内外许多研究报道其与有创血流动力学监测手段有明显相关性[1-4]。但它同时也受到方法或操作技术的限制，仍有它的局限性，它能否最终取代有创方法，还需要进一步研究或技术的进步。本文就现有血流动力学有创监测技术在重症监护病房的应用作一综述。

1 常用血流动力学有创监测方法

1.1 中心静脉压监测：中心静脉压（CVP）泛指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，是重症监护病房常用的动态监测循环系统容量状况的指标，其反映的是患者的有效循环血容量状况、心功能情况及血管张力的综合情况。测量方法为通过置入颈内静脉置管到上腔静脉，连接测压传感器，监测中心静脉压力。CVP正常值为0.49～1.18 kPa（6～12 cm H2O）。一般降低提示血容量不足，升高提示容量负荷过重或心功能不全。其优点为操作相对简单，能连续实时监测。但中心静脉压同时受血容量、心功能及血管状态的影响，它的变化是上述三方面综合作用的结果，临床应用时需同时考虑这三方面因素，如果同时存在两方面以上的异常，CVP也可能正常。所以其缺点是不能精确指示出现异常指标的原因，需要联合血压、尿量及临床情况综合等进行综合判断，而且CVP不能判断左心功能情况，不能判断肺水肿情况。CVP的监测需要中心静脉置管，有一定难度，有研究尝试从外周表浅静脉置管监测CVP。郝祥梅[5]等通过对不同置管方式应用于低出生体质量儿CVP测量的影响的研究，发现经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）与经中心静脉置管监测CVP有明显相关性，结果比较差异无统计学意义。

1.2 有创动脉血压监测：是重症监护病房常用的动脉血压监测方式。其是指将导管置入外周动脉，连接换能传感器，通过监护仪显示动脉血压，能连续显示收缩压、舒张压及平均压。置入导管的动脉多选择桡动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等，其中桡动脉为首选穿刺途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，易于穿刺。刘志梅等[6]比较经桡动脉及股动脉置管监测动脉血压，结果显示两种置管方法所测收缩压、舒张压及平均动脉压没有显著性差异，并且都不受血管活性药物的影响。王晓山[7]将全麻患者同时进行无创血压（NIBP）测量及有创动脉血压（Direct ART）监测，比较结果发现，当以无创测压方法测得的平均动脉压小于70 mm Hg时，NIBP常不能准确反映Direct ART，应行动脉置管做有创测压。其相较袖带法测血压，优点为测量过程及时、准确、连续显示，即便很低的血压也能显示，不受心肺复苏等操作影响。陈超杰等通过总结16例在有创动脉监测进行胸外心脏按压，其优点为可实时显示按压效果，及时发现按压者疲劳迹象，实时显示血压，不受按压影响而中断，从而保障胸外心脏按压的质量[8]。江倩华报道一例在有创动脉压指导下的长达260 min心肺复苏，最终成功。提出在有创动脉压监测下保障整个心肺复过程始终维持有效的器官灌注压是救治成功的要点[9]。缺点为对小婴儿相对置管较困难，需定期观察，使用肝素盐水冲洗管道，防止回血、凝血导致管道堵塞，防止管道脱出，防止进入气体，护理工作量较大。这需要临床加强对整个有创动脉测压过程的管理，减少并发症的发生概率[10]。

1.3 Swan-ganz漂浮导管：Swan-ganz漂浮导管是通过将Swan-ganz漂浮导管经静脉置入静脉系统，经右心最终到达肺动脉，可持续测量肺动脉压力。并且进一步将导管末端气囊充气，可以随血液流动漂浮并楔入远端肺小动脉中阻断血流，测量肺毛细血管楔压（PWP），此指标能反映左心房及左室舒张末期压。经过不断改进，比如加装热敏电极等，目前Swan-ganz漂浮导管能测量多种血流动力学指标：肺动脉压（PAP）、肺毛细血管契压（PWP）、右房压（RAP）及心排血量（CO）、肺循环阻力（PVR）、体循环阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心脏指数（CI）等。必要时还可通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压（PvO），间接了解肺换气功能。它的使用在血流动力学监测历史中具有里程碑式的意义。它能精确测量各种血流动力学指标，使得临床能精确判断患者血流动力学情况。吴斌等将Swan-ganz漂浮导管用于严重急性心力衰竭患者，其对心衰患者评估病情、指导临床治疗和预后评估中有不可代替的重要性[11]。张国培等[12]利用漂浮导管研究机械通气患者在肺保护性通气策略下的血流动力学变化，总结在肺保护性通气策略下的患者的血流动力学变化，以指导临床治疗。朱启刚等[13]分析讨论了漂浮导管在使用过程中的相关并发症，提示该方法存在有创、置管技术要求高、并发症多、操作复杂、费用昂贵等缺点，尤其对儿科患者使用更加困难。这些方面都限制了它在临床的使用。

1.4 脉搏指示连续心排血量测定（PiCCO）：该方法采用的方法结合了经肺热稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排血量（CO），并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排血量（Pulse contour cardiac output，PCCO）。谭九根等汇总分析40例伴有急性心功能不全的感染性休克患者随机分组，比较APACHⅡ评分、ScvO2、CVP、Lac、MBP、BNP、液体平衡情况等指标，得出结论：PICCO可以从心脏前后负荷及器官水肿等多方面综合评估容量复苏效果，对改善患者组织器官灌注、降低入住ICU时间及机械通气时间、减轻患者痛苦及医疗费用，具有积极临床意义[14]。刘亚林等[15]及何峻等[16]通过研究PICCO在感染性休克（脓毒性休克）患者中的应用，得出类似结论。吴丽红等回顾性分析28例行CRRT治疗的危重患者，得出结论：PICCO监测更有利于危重患者CRRT治疗中的精细液体管理，减少医源性液体不足及肺水肿比率，有利于改善组织灌注，纠正酸中毒，改善氧合，稳定血压。马洁葵等[17]同样将PICCO应用于血液净化治疗患者中，发现通过PICCO能精确管理患者的血容量状况，明显缩短了血液净化（CBP）治疗时间。王超等[18]通过研究PICCO在机械通气患者撤机中的应用，发现通过PICCO监测撤机患者撤机过程中容量指标及心脏前负荷情况，有利于早期发现撤机后患者的肺水肿发生情况，指导临床调整诊疗策略。崔慧静等[19]依据创伤后毛细血管渗漏综合征的病理生理特点，将PICCO用于该病治疗过程，早期实时监测该病患者容量平衡情况，采取针对性治疗措施[20]。在临床应用中该方法需置入中心静脉导管和动脉导管，其操作较swan-ganz漂浮导管略简单，但同样存在有创、并发症多、操作复杂、费用昂贵等缺点，在儿科患者中使用困难的问题。

综上所述，危重症患者多数存在血流动力学问题，需要在诊治过程中精准的持续测量血流动力学指标，从而对患者血流动力学情况有准确的掌握，才能在救治中合理应用相应的药物和方法，提高救治成功率。血流动力学监测方法也从最初的粗放的监测逐步发展为精准的有创监测，为临床危重症患者救治和监测提供精确的数据支持。目前为止，其地位是不可替代的。

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