浅谈四妙散治疗痛风的临证体会

陈松鹤 李 通 陈 烨

1 浙江省宁波市海曙区鼓楼街道社区卫生服务中心 浙江 宁波 315000

2 浙江省宁波市象山县第一人民医院 浙江 象山 315700

3 浙江省余姚市中医医院 浙江 余姚 315400

近年来，笔者临证体会，中医经典古方四妙散对于痛风的治疗有良好疗效，现浅谈如下。

1 病因病机分析

“痛风”病名首次见于金元时期朱丹溪所著的《格致余论》，根据症状描述，与古代医籍中的痹症、历节等十分相似，可归属于同一病症。《黄帝内经·素问·痹论》中指出本病在风、寒、湿的作用下，造成类似肌肉、筋骨、关节等部位屈伸不利、疼痛，甚至灼热肿胀症状。《金匮要略·中风历节病脉证并治》中说明历节病是以肝肾不足为内因，风寒湿邪侵犯为诱因，致关节变形、疼痛、活动受限、僵硬。朱丹溪认为该病形成与风寒、痰湿、劳累、酒色等有关。结合临床，笔者认为痛风是由于先天禀赋不足，加之劳倦、饮食失调，过食肥膏厚腻，导致脾失健运，肾失排浊，痰浊内蕴，聚而为瘀，久则化热，再兼外感风邪，阻滞气血经络，内外相搏，以致湿、热、浊、瘀侵袭肢节而致病。

2 四妙散方义简析

四妙散出自清代张秉成的《成方便读》，是在朱丹溪二妙散（苍术、黄柏）[1]的基础上加薏苡仁及牛膝而成。笔者在此方基础上加味形成治疗痛风的效验方：苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、萆薢、土茯苓、虎杖、秦艽、威灵仙、蒲公英。随症加味：伴发热者可加金银花、石膏、连翘；灼热疼痛甚者加知母、丹皮、忍冬藤；关节屈伸不利严重者加伸筋草、木瓜；皮肤色黯，肿胀刺痛瘀滞重者加桃仁、赤芍、丹参、川芎；关节漫肿麻木者加胆南星、半夏；伴尿路结石者可加金钱草、炒鸡内金、海金沙、郁金；病程缠绵日久屡发，关节变形，昼轻夜重者加枸杞子、熟地黄、杜仲。

3 病案举隅

朱某，男，40岁。2017年12月31日初诊：患者平素喜饮酒，有“痛风”病史10余年，近2年来反复发作，昨日劳累加饮酒后症状加剧再发痛风。诊见：左足第1跖趾关节肿胀热痛，行走时疼痛加剧，形体偏胖，纳谷欠佳，小便黄，大便粘腻，舌偏红、苔略黄腻，脉滑偏数，查血生化：血尿酸（UA）：468µmol/L，泌尿系B超示：右肾结晶，前列腺钙化灶。西医诊断：痛风性关节炎伴高尿酸血症；中医辨证为湿热蕴结证。治以清热利湿，通利关节。处方：黄柏、威灵仙各10g，苍术、薏苡仁、川牛膝、土茯苓、萆薢、虎杖、忍冬藤、蒲公英各15g,金钱草、炒麦芽各30g。7剂。水煎温服，每日2次，嘱其禁饮酒。二诊：关节肿痛较前好转，灼热感明显减轻，大便偏干。前方去炒麦芽，加制大黄6g。7剂。三诊：关节疼痛明显减轻，大脚指稍感屈伸不利，偶有腰酸，能正常行走。前方去忍冬藤、威灵仙、制大黄加伸筋草、炒杜仲各15g，枸杞子10g。7剂。四诊：诸症明显好转，查血生化、尿常规均恢复正常，原方去伸筋草再进5剂。嘱戒酒低嘌呤饮食，避免劳累。随访3月，未复发。