1例高龄患者鼻饲管置管术后并发鼻咽部大出血的护理

谢姊萍 李晓云 陈明莉

鼻饲管置管是将鼻饲管经鼻腔插入胃内，给患者提供营养液、水及药物的一项基础护理操作技术，是临床上提供或补充营养的极为重要的方法之一。临床上常因各种因素致胃管置入不顺，甚至置入困难，反复操作增加患者痛苦及并发症[1]。2017年12月31日，我科为1例92岁高龄患者行鼻饲管置入术，术后第2天至第6天患者出现鼻咽部大出血，并出现氧分压下降、贫血等症状。经过积极抢救，该患者转危为安，病情平稳后出院。现报道如下。

1.临床资料

患者男性，92岁，因咳嗽、咳痰、气喘8年余再发加重5天于2017年12月15日以“慢性阻塞性肺疾病伴急性呼吸道感染、慢性肺源性心脏病、肺恶性肿瘤”收入院。患者既往有高血压、痴呆、焦虑伴抑郁等病史。入院后，因患者全身衰竭，食纳差，进食偶有呛咳，遵医嘱于2017年12月31日下午选用带引导钢丝的复尔凯鼻胃管给予鼻饲管置管术。置管后约半小时患者咯出两口血痰，立即予以卡络磺钠、蛇毒血凝酶止血后未再咯血。2018年1月2日凌晨患者自行拔除胃管后，于早晨6时10分出现口鼻流血并出现指脉氧下降。查凝血酶原时间(PT)：14.3秒；活化部分凝血活酶时间(APTT)：37.3秒；红细胞：2.93×1012/L；血红蛋白：127g/L。1月3日复查血常规，红细胞2.72×1012/L；血红蛋白：88g/L；患者感烦躁不安。经过积极抢救治疗，出血于1月6日停止。

2.原因分析

2.1 置管过程中机械损伤影响 由于患者有轻度老年痴呆，对置入鼻饲管无法配合，且十分抗拒，置管时不得不在使用保护性约束带约束双手后多人配合固定其头部及四肢强行置管，有可能导致鼻咽部黏膜受损。

2.2 操作者的因素 操作者对鼻饲管置管术的熟练程度也可引起置管过程不顺利，进而导致多次重复置管，均有可能损伤鼻咽部黏膜。本例患者经2次置管均未成功后，更换另一位经验丰富、操作熟练的护理人员经第3次置管后才成功。

2.3 患者的因素 患者高龄伴轻微认知功能障碍，对留置胃管所带来的不适十分抗拒。以至于在置管后第2日，双手被约束的状态下仍然强行自行拔除了胃管，有可能导致鼻咽部黏膜损伤。

2.4 疾病的影响 临床反复出血不能自行停止的情况多发生于中老年人，以往研究提出原因可能与老年人鼻腔部的生理改变及全身系统性疾病较多有关[2]。本例患者92岁伴有多种慢性疾病，且病情不稳定随时可能发生变化。患者置管前半月凝血功能检测正常，PT 12.6秒，APTT29秒。置管后出现口鼻流血复查凝血功能，APTT延长，可能发生凝血机制不良，导致出血不易停止。

2.5 对患者发生出血的危险性评估不够 留置鼻饲管是临床常用的一项护理操作其并发症以轻度呛咳、恶心、鼻腔痒感、喷嚏较多见，属于轻度并发症；而鼻出血、鼻腔及咽喉疼痛一般发生在反复多次置管刺激鼻腔、咽喉黏膜引起[3]。对于鼻咽部本身没有疾病且凝血功能正常的患者，置管时出现出血时一般量较少，且多易自行停止，大出血者少见。因此我们忽视了患者发生出血的可能性及严重性，没有采取必要的防范措施，导致出血继续发生及加重。

3.抢救及护理

3.1 止血 患者绝对卧床休息，取侧卧位或头偏向一侧。遵医嘱给予维生素K、卡络磺钠药物止血治疗后，患者出血无明显减轻；于术后第三天加用生理盐水+盐酸肾上腺素、赛洛唑啉喷鼻液滴鼻，二者交替使用；并给予云南白药棉球局部填塞；同时为改善凝血功能，连续2日输注新鲜冰冻血浆共400ml。置管后第4日患者出血逐渐减少，至第6日鼻咽部出血完全停止。

3.2 协助做好各项检查 急请耳鼻喉科多次会诊，建立静脉通路，给予输红细胞悬液改善贫血、护胃、补液及静脉营养支持治疗。

3.3 改善肺通气治疗 患者氧分压下降，立即予以电动吸引吸除血块，避免血块堵塞呼吸道引起窒息；间歇无创呼吸机辅助通气改善肺通气及缺氧状态。

3.4 口腔护理 患者口鼻持续流血，为了保持口腔清洁、预防感染、减轻血液对患者的刺激及增加舒适感，每4小时行口腔护理1次，并根据出血量随时调整口腔护理的间隔时间。

3.5 病情观察 持续监测患者心率、血压、呼吸及血氧饱和度等病情变化；密切观察患者的意识、末梢循环、尿量及鼻咽部出血情况；同时要观察患者有无并发其他部位出血，如消化

道出血症状。

3.6 心理护理 由于患者处于焦虑烦躁不安中，因此及时疏导患者的紧张情绪，安抚患者，同意家属陪伴，充分准备各种治疗及抢救物品。

4.结果

本例患者于置管后第5天鼻咽部出血明显减少，术后第6天出血完全停止。病情稳定后未再置管，并于2018年1月11日出院。出院后予以电话回访，患者鼻咽部未再出现出血。

5.体会

随着人类寿命的延长及老龄化社会的到来，高龄患者将会越来越多。高龄患者常伴有多种慢性基础疾病，同时由于疾病及随着年龄增长机体功能衰退等原因，高龄患者还易出现因进食呛咳引起窒息等症状。为了维持患者的营养和治疗的需求，鼻饲管置管已成为一种常用的护理操作技术。本科是以老年患者为主的病房，住院患者中有三分之一留置了胃管。由于这项操作相对简单，并发症多以呛咳、恶心多见；临床上因留置胃管引起大出血很少见，因此不容易引起护理人员重视。而本例患者在置管后半小时咯出两口血痰停止后，又出现鼻咽部大出血，这提示我们今后应注意：①对高龄患者要充分评估患者置管的各种风险，建议对伴有多种慢性基础疾病或病情不稳定极易发生变化的患者置管前3日内行凝血功能检查，必要时放弃置管。②对于高龄及难以配合的患者，要选择技术娴熟、有经验的护理人员操作，尽量避免反复多次置管。③置管后要密切观察病情变化，及早发现出血的征兆及体征，尽早采取措施防止出现窒息、休克等危及生命的病情变化。