林季文主任中医师“儿童诸病气源论”治疗小儿伤风咳嗽经验*

吴洪升 翁泽林 指导 林季文

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

咳嗽是小儿常见的肺系病证。小儿咳嗽发生原因主要是感受外邪，其中又以感受风邪为主［1］。小儿伤风咳嗽所对应的疾病为现代医学的急性上呼吸道感染、急性咽喉炎、急性支气管炎等。林季文主任中医师出身于中医世家，七代祖传，为广东省中医院名老中医，兼任广东省中医药学会儿科专业委员会顾问。其从事中医临床和教学六十余载，学识渊博，临床经验丰富，疗效卓著，擅长治疗小儿咳嗽疾病。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将林老治疗小儿伤风咳嗽的经验介绍如下。

1 疾病溯源

《内经》曰“风者百病之长也，小子闻风者，百病之始也”，又“故伤于风者，上先受之［2］，邪气留于上焦，上焦闭而不通［3］”。小儿感受风邪，容易导致上焦肺气受郁，失于宣发，清肃失司，肺气上逆，发为咳嗽。因此，在外感咳嗽中，风邪皆为先导［4］。 《灵枢·百病始生》云“故邪气不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。小儿脏腑娇嫩，形气未充，明代医家万全称之为“肺常不足”“脾常不足”，肺合皮毛，脾主肌肉，肺脾不足则皮肤肌肉娇嫩，腠理疏松，故“肉不坚，腠理疏，则善病风［3］”。 《灵枢·岁露论》又云“贼风邪气之中人也，不得以时，然必因其开也”，小儿纯阳之体，生机蓬勃，生性好动，加之腠理疏松，易于汗出，汗出则腠理开，更易感受风邪发为咳嗽。

2 病因病机

林老在总结前人经验和结合临床经验的基础上，提出“儿童诸病气源论”，认为儿童的疾病与气之化生，气之有余不足，或气机失调密切相关。小儿伤风咳嗽与肺脾气机失调息息相关。肺主气化，其性肃降。脾胃为气血生化之源，“中焦之所出，亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化为精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”［5］。小儿伤风咳嗽急性期，以肺卫受邪为主。其主要病机为肺气受郁，气机宣降失常。“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从气合也”［2］，“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴”［6］，故虚邪贼风，或外犯皮毛内合于肺，或从口鼻而入，致肺气受郁，失于宣发，清肃无权，肃降失司，肺气上逆作咳。然外感之邪未必致病，小儿脾常不足，每于饮食不节，寒温不适，脾气受损，运化失司，土不生金，金虚则“两虚相得”，邪乃客之。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”［7］“脾虚不能为胃行其津液，则积湿不化，蕴郁成痰，上贮于肺”［8］，故咳嗽有痰。 又“小儿纯阳之体，感邪之后，化热甚易，燥邪更易灼烁津液，炼津成痰，故咳嗽痰多”［9］“咳乃有伤于肺经，嗽乃脾家病症”［10］。故小儿伤风咳嗽病位主要在肺，涉及脾脏，咳嗽痰少者肺郁为主，咳嗽痰多者肺脾并重。

3 治则治法

小儿伤风咳嗽，其基本病机为肺气受郁，气机失调。故林老在临床上治疗小儿伤风咳嗽重在疏风宣肺，调畅气机。 然“初伤于肺，继动脾湿也”［11］，咳嗽痰多者疏风宣肺和化痰止咳并重。四时寒温不同，故风亦兼夹寒热。春夏之风多夹温热，治之以辛凉为主，秋冬之风多夹寒，治之以辛温为主。林老认为，小儿乃“纯阳之体”，且风为阳邪，故风邪易入里化热，邪在表恶寒者主以辛温，邪气入里则兼加辛凉，以治热之萌芽。

4 处方论治

4.1 治咳主方 从“儿童诸病气源论”出发，治疗小儿伤风咳嗽，林主任注重疏风宣肺，调畅气机。故自拟疏风宣肺汤为治伤风咳嗽之主方，此方为门诊常用方，疗效甚佳。此方多用于小儿伤于四时不正之风，其证咳嗽，痰少，咽喉不适，鼻塞流涕，初起伴有恶风微汗，舌边尖红，苔薄白，脉浮缓，指纹鲜红。林老认为，外感风邪，首当上焦肺气受郁，失于宣发，故表现为咳嗽声闷，鼻塞流涕等肺气不利之象，治宜以疏风宣肺，调畅气机，兼化痰止咳为法。拟疏风宣肺汤，组成：紫苏梗8 g，北杏仁 7 g，生甘草 3 g，桔梗 5 g，前胡 7 g，瓜蒌皮 7 g，防风 6 g，蝉蜕 3 g，辛夷花 6 g，射干 6 g，枇杷叶 7 g，枳壳3 g，川贝母3 g。方中防风、蝉蜕、辛夷花祛虚风邪气，治伤风初起汗出微恶风寒，鼻塞流涕。防风“乃风药中润剂也”［12］，小儿尤宜。蝉蜕能平肝镇惊，兼顾小儿“肝常有余”。辛夷花辛香，能通利鼻窍。桔梗、前胡、瓜蒌皮、川贝母皆味辛能开宣肺气。桔梗主升，前胡主降，桔梗、前胡一升一降，功在宣降肺气，调理气机。瓜蒌皮、川贝母能开痰郁，散痰结，润肺化痰，专治痰气郁结。枇杷叶、苏梗、枳壳专司降气，枇杷叶“保柔金而肃治节”［13］，苏梗能和胃气，枳壳能宽肠下气。三药合用，能降肺胃大肠之气，专治咳逆伴腑气不通。北杏仁利肺气，清代吴鞠通视之为利上焦肺气之要药，合桔梗能疏利上焦肺气，为常用药对。射干能降能散，降火消痰，主治咳逆咽喉不利。生甘草调和诸药。诸药合用，其法甚备，其效可知。

4.2 随证化裁 1）风夹寒。此证多发于深秋寒冬，其风夹寒，其证咳嗽，痰白清稀，咽痒不适，鼻塞声重，初起伴恶寒发热，无汗，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。治宜疏风散寒，宣肺止咳。按主方加减，疏风宣肺汤加荆芥6 g（后下），苏梗改苏叶，以解表发汗祛寒邪。加生麻黄3 g加强宣发肺气。加苍耳子5 g，合辛夷花加强通鼻窍。咽不红者去射干。肺寒者去瓜蒌皮、枇杷叶，加款冬花6 g温肺降气，橘红3 g理气化痰。诸药合用，合为外感风寒咳嗽方，组成：荆芥6 g，生麻黄3 g，紫苏叶 8 g，北杏仁 7 g，生甘草 3 g，桔梗 5 g，前胡 7 g，款冬花 6 g，橘红 3 g，防风 6 g，蝉蜕 3 g，苍耳子 5 g，辛夷花6 g，枳壳3 g，川贝母3 g。2）风夹热。此证多发于春夏之季，其风夹温，此因外感风温邪热，上闭肺气所致。其证咳嗽，痰黄稠难咯，咽喉肿痛，口渴咽干，鼻流黄涕，初起伴发热头痛，恶风汗出，小便黄赤，舌红，苔薄黄，脉浮数或滑数，指纹紫蓝。治宜疏风清热，宣肺化痰。按主方加减，疏风宣肺汤加薄荷3 g，牛蒡子6 g辛凉解表，去防风、辛夷花之辛温，加桑白皮10 g泄肺热，川贝母换浙贝母加强清肺化痰，加僵蚕5 g搜风化痰，诸药合用，合为外感风热咳嗽方，组成：紫苏梗8 g，薄荷 3 g（后下），蝉蜕 3 g，牛蒡子 6 g，僵蚕 5 g，桑白皮 10 g，射干 6 g，桔梗 10 g，前胡 10 g，瓜蒌皮 10 g，川贝母5 g，枇杷叶10 g，北杏仁10 g，生甘草3 g。3）风夹痰。此证乃小儿饮食不节，脾虚生痰，外感风邪所致，及外感未清，内伤饮食，致风夹痰，咳嗽迁延不愈，此四季皆可发病。其证咳嗽，痰多黏稠，时呕稀痰，口淡纳呆，倦怠懒语，舌淡红苔白腻，脉滑。按主方加减，过表者去防风、蝉蜕、辛夷花之解表，加僵蚕5 g搜风化痰，加桑白皮10 g泄肺逐水消痰，诸药合用，合为风痰咳嗽方：僵蚕 5 g，桑白皮 10 g，射干 6 g，桔梗 7 g，紫苏梗 10 g，前胡 10 g，瓜蒌皮 10 g，川贝母 5 g，炙枇杷叶10 g，北杏仁10 g，生甘草3 g。

5 用药特色

林老从“儿童诸病气源论”出发，同时善用温病理论来治疗小儿外感病，深明岭南儿科外感病的特点。风在表者，常用荆芥、紫苏叶、防风、薄荷、蝉蜕等解在表之虚风邪气。肺气受郁，宣降失常，气机失调，常用麻黄、桔梗、前胡、紫苏梗、款冬花、枇杷叶、杏仁等调理肺气。诸药皆味辛质轻，善宣肺降气，调理气机，助肺化气。又因小儿为纯阳之体，感邪之后，化热甚易，故又常用射干、桑白皮、瓜蒌皮、浙贝母等凉性之药以制其热，然其深知“形寒饮冷则伤肺”，故在临床上又善用虫类药僵蚕以搜风温肺化痰。僵蚕者，“味辛咸，性温，辛能散，咸能降，故能散风痰”［14］。僵蚕与诸凉药合用，乃取其反佐之意，其与能降能散、降火消痰之射干合用，相得益彰，蠲痰效果显著。

6 病案举例

案例1。患某，男性，4月龄。因咳嗽2 d于2017年8月20日就诊。刻见稍有汗出，咳嗽，痰少难咯，伴鼻塞流清涕，纳可，眠差，大小便调。舌淡红，苔白，指纹滞于风关。查体：咽充血（±），双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清。西医诊断：急性上呼吸道感染，中医诊断：伤风咳嗽。治以疏风宣肺、化痰止咳为法。处以疏风宣肺汤加减：防风5 g，蝉蜕 3 g，桔梗 5 g，前胡 5 g，紫苏梗10 g，北杏仁 5 g，瓜蒌皮 5 g，枇杷叶 5 g，浙贝母 5 g，甘草3 g，桑叶5 g。3剂，1剂后汗出止，2剂后咳嗽减，3剂后诸证皆愈。后嘱咐其寒温调适，饮食节制，咳嗽无再复发。

按：此小儿汗出伴鼻塞流体乃感受风邪所致，此乃表证。咳嗽少痰为肺气受郁，气机失调，失于宣发，痰气不利所致。故处以疏风宣肺汤以疏风宣肺，化痰止咳。此为伤风咳嗽轻症，1剂后风邪去，故汗出止；2剂后肺气宣，痰气利，故咳嗽减；3剂后肺气和，故诸证皆愈。

案例2。患某，男性，3岁6个月，因咳嗽5 d于2017年10月10日初诊，5 d前曾感冒，热退后咳嗽至今未止。咳嗽频频，痰多难咯，纳差，不思食，夜卧不安，大小便调。舌淡红，苔白厚腻，脉滑。查体：咽充血（++），双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。西医诊断：急性支气管炎，中医诊断：风痰咳嗽。治以搜风化痰、消化食积为法，处以风痰咳嗽方加减：僵蚕 5 g，桑白皮 6 g，射干 6 g，桔梗 7 g，紫苏梗10 g，前胡 10 g，川贝母 5 g，枇杷叶 10 g，北杏仁 10 g，麦芽15 g，山楂10 g，生甘草3 g。4剂，水煎服，翻煎，温服。2017年10月17日二诊：咳嗽改善，痰减少，纳改善，眠可，大小便调。舌淡红，苔白微腻，脉滑。查体：咽充血（-），双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。处方：僵蚕5 g，桔梗7 g，紫苏梗10 g，前胡10 g，川贝母5 g，款冬花7 g，北杏仁5 g，生甘草3 g。5剂，水煎服，翻煎，温服。1周后随访，患儿咳嗽已止。

按：此小儿咳嗽前曾感冒，感冒后咳嗽不止，此乃风邪未退。纳差，夜卧不安乃调理不当，饮食内积。咳嗽痰多为积湿生痰。故治以搜风化痰，消化食积为法，方选风痰咳嗽方加麦芽、山楂。二诊纳改善眠可，考虑食积已去，故去麦芽、山楂。咽无充血，考虑热已去，故去桑白皮、射干、枇杷叶，加款冬花温肺降气化痰。

7 调理养护

小儿肺脾不足，肌表阳气较弱。饥饱失常、饮食偏嗜、寒温不适容易导致肺脾之气不足，为外邪所干而气机失调。若为饮食所伤，则“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其营卫，则不任风寒”［5］，故林老任常告诫家长早晚风大寒冷之时，勿带小孩出去玩耍，避免感受风邪发为咳嗽。小儿“脾薄而弱，乳食易伤”［15］，易积湿生痰，上干于肺，导致咳嗽迁延不愈，故发病之时应饮食清淡，忌食海鲜生冷等物。平常无病之时，应多吃蔬菜补充微量元素及助肠道蠕动，肉类可选鸡胸肉、蒸水蛋等易消化之品。生病之时，应饮食节制，减少肉类摄入，奶粉要冲稀，以米面素食为主，食疗上可以用苹果煲水，以加强健脾消食。