电温针八髎穴治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床观察

邝雪辉 康玉闻

（广州中医药大学附属佛山市中医院，广东 佛山 510405）

神经源性膀胱（NB）是指由于神经系统病变或损害，导致膀胱和（或）尿道功能障碍性疾病，常伴有膀胱尿道功能的协调性失常，是脊髓损伤并发症之一［1］。脊髓损伤引起的神经源性膀胱常表现为复杂的排尿症状，主要表现膀胱容量减少，残余尿量增加，反射性尿失禁，出现膀胱贮尿及排尿双重功能障碍［2］，若治疗不及时，易伴发反复泌尿系统感染、肾脏积水，甚至导致肾衰竭［3-4］。因此，改善脊髓损伤引起神经源性膀胱，提高患者生活质量，减少并发症，降低死亡率具有极大意义。目前现代医学治疗神经源性膀胱主要采用药物治疗、康复训练、外科手术、神经调节与电刺激［5］。有大量临床研究表明康复训练对神经源性膀胱具有积极治疗作用［6-8］；脊髓损伤后神经源性膀胱在中医学属“癃闭”“遗溺”等范畴，针灸治疗神经源性膀胱具有一定的优势，但是目前尚未见到有关电温针八髎穴治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的报道。为观察电温针八髎穴联合康复训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床疗效，佛山市中医院进行了电温针八髎穴联合康复训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的前瞻性、随机、对照研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：参考美国脊髓损伤协会制定的《脊髓损伤神经学分类国际标准》相关诊断标准［9］，以及《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中有关NB的诊断标准［10］；生命体征平稳；不完全性脊髓损伤；意识清楚，患者知情同意并签署知情同意书；能够接受针刺治疗。2）排除标准：不符合上述脊髓损伤后神经源性膀胱诊断标准者；中医证型为肾阳虚之外的其他证型者；完全性脊髓损伤者；伴有循环系统、血液系统等严重内科疾病者；有意识障碍、认知功能障碍或精神疾病者；由脑部疾病、神经脱髓鞘、脊髓结核、肿瘤等其他原因引起的神经源性膀胱者；哺乳期、妊娠期妇女；既往有泌尿系统疾病，肾脓肿、肾盂肾炎、肾病综合征者；对所用外用药物或胶布过敏者。3）剔除标准：基线资料不完整者；治疗中发现不符合纳入标准者。4）脱落标准：未按规定就诊，疗程不足者；出现不良反应不能继续治疗者；治疗过程接受其他治疗者。

1.2 临床资料 选择2015年8月至2017年9月就诊于佛山市中医院骨十二科确诊为脊髓损伤后神经源性膀胱患者共74例，按随机数字表法分为治疗组与对照组各37例。治疗组男性27例，女性10例；年龄（46.34±10.40）岁；损伤部位颈髓 10 例，胸髓 8 例，腰髓19 例；病程（47.56±11.16） d。 对照组男性 26 例，女性11 例；年龄（45.50±11.65）岁；骨折类型颈髓 9 例，胸髓7例，腰髓 21 例；病程（46.62±10.45） d。 两组年龄、性别、病程、损伤部位、损伤程度等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）基础治疗。两组均采用常规康复训练方法。（1）膀胱功能训练：包括手法按摩、呼吸训练、盆底肌训练、肛门牵正训练、反射性排尿训练（叩击耻骨上区、刺激大腿内侧、牵拉阴毛）、行为训练、排尿意识训练等，由专门康复师负责完成，每日1次，7 d为1疗程，持续4个疗程。（2）间歇导尿：根据残余尿量进行导尿，残余尿量＞300 mL，每日导尿5次；残余尿量＞200 mL，每日导尿 4 次；残余尿量 150～200 mL，每日导尿 3次；100～150 mL，每日导尿 1～2次；残余尿量＜100 mL，不进行导尿，导尿过程严格无菌操作。（3）饮水计划：制定饮水计划，制定饮水计划，每天饮水控制在1 500～2 000 mL，制定在规定时段规定用量均衡饮水方案，6∶00～8∶00 饮用 400 mL，9∶00～10∶00 饮用200 mL，11∶00～13∶00 饮用 400 mL，14∶00～15∶00 饮用200 mL，16∶00～18∶00 饮用 400 mL，19∶00～20∶00 饮用200 mL，夜间不饮用水，严格监督患者，落实饮水计划。2）治疗组。患者取俯卧位，参照《腧穴定位人体测量方法》中有关八髎穴的定位标准［11］进行八髎穴的定位，首先穴位常规消毒后，选用环球牌0.25 mm×40 mm的管针，与体表呈60°角刺入，即与骶孔呈垂直进针，针刺深度20～30 mm，施以小幅度提插捻转手法，使针感向小腹部放射或有酸、麻、胀、痛的感觉。其次采用G6805电针仪 （上海华谊医用仪器有限公司生产），在同侧上髎与次髎、中髎与下髎各接1对电极，波形为连续波，频率取10 Hz，强度以患者耐受为度。最后用镊子一端将长约2 cm燃烧的艾炷挖一小洞，将艾灸插入八髎穴针柄上，待燃尽后，除去艾灰，易炷再灸，共施灸2次，灸治过程中用纸片置于艾柱下，以防烫伤，留针40 min。3）对照组。不采用艾灸治疗，余操作同治疗组。两组均每日或隔日治疗1次，7次为1个疗程。共治疗4个疗程，疗程结束后统计疗效。

1.4 评价指标 1）排尿日记：两组患者进行记录排尿日记，记录24 h排尿次数、每次排尿量、24 h尿失禁次数，对比分析两组治疗前和治疗后连续3 d日均排尿次数、日均单次排尿量、日均尿失禁次数。2）尿动力学：采用加拿大Laboria Dephis尿流动力学分析仪进行尿流动力学分析。对比分析两组治疗前后最大膀胱容量、膀胱排尿压力和残余尿量。3）核心下尿路症状评分：采用核心下尿路症状评分［12］（CLSS）进行评定，总分范围0～30分，分值越高下尿路症状越重。

1.5 疗效标准 参考相关文献［13］拟定。痊愈：可自主排尿，残余尿量＜50 mL。显效：患者尚能够自主排尿，残余尿量≥50 mL。有效：有时可自主排尿，残余尿量＜100 mL，余尿需进行间歇性导尿。无效：症状无明显改善。总有效率＝［（痊愈+显效+有效）÷总例数］×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料用率表示。计量资料组间比较用独立样本t检验，方差不齐时采用t′检验，检验标准P＜0.05；不服从正态分布的资料用秩和检验。率的比较用χ2检验，检验水准α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组排尿日记比较 见表1。治疗过程中，两组均无失访。两组的日均排尿次数、日均尿失禁次数均较治疗前明显降低（P＜0.05）；日均单次排尿量均较治疗前明显升高（P＜0.05）。治疗后治疗组日均排尿次数、日均尿失禁次数明显低于对照组（P＜0.05）；日均单次排尿量明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组排尿日记比较（±s）

表1 两组排尿日记比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间 日均尿失禁次数（次）日均排尿次数（次）日均单次排尿量（m L）治疗组 治疗前 8.4 4±2.5 7（n＝3 7）治疗后 3.5 6±1.8 6*△对照组 治疗前 8.6 2±2.7 4 1 7.5 2±3.8 4 6 2.7 3±2 8.8 4 9.4 4±2.6 8*△ 2 3 2.7 4±4 5.8 2*△1 8.5 6±3.5 0 6 3.4 7±3 0.2 6（n＝3 7）治疗后 5.2 8±2.4 3*1 4.5 8±2.4 5* 1 6 6.5 4±3 9.5 8*

2.2 两组尿动力学指标和CLSS评分比较 见表2。治疗后两组最大膀胱容量、膀胱排尿压力均较本组治疗前升高（P＜0.05），残余尿量及CLSS评分降低（P＜0.05）；两组治疗后比较，治疗组最大膀胱容量、膀胱排尿压力均高于对照组（P＜0.05），残余尿量及CLSS评分低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组尿动力学指标和CLSS评分比较（±s）

表2 两组尿动力学指标和CLSS评分比较（±s）

组别 时间最大膀胱容量（m L）膀胱排尿压力（c m H 2 O）残余尿量（m L）C L S S评分（分）治疗组 治疗前（n＝3 7）治疗后对照组 治疗前2 4 5.8 4±5 4.2 4 4 1.2 4±8.5 0 1 3 5.6 2±2 0.5 2 2 3.6 8±2.8 1 3 7 8.4 6±4 2.4 8*△ 6 6.8 2±9.2 5*△ 6 0.5 5±1 5.3 4*△ 1 2.5 2±1.7 4*△2 4 0.3 5±6 0.5 4 4 1.4 7±7.8 2 1 3 2.8 2±2 2.0 0 2 4.0 2±3.1 2（n＝3 7）治疗后3 0 5.8 2±2 0.3 6* 5 7.5 2±1 0.4 0* 9 2.7 2±1 3.6 4* 1 8.6 8±1.8 0*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

神经源性膀胱是脊髓损伤后常见的并发症之一，由于神经中枢受损后，导致逼尿肌无力、反射亢进及协调障碍，出现尿潴留、尿失禁、尿意减退等膀胱贮尿及排尿双重功能障碍表现。最大危害常由于下尿路排尿障碍引发的上尿路功能受损，易引起泌尿系感染，尿路结石，甚至肾衰竭，最终引起的肾功能衰竭是脊髓损伤患者死亡的第一位原因［14］。因此，改善脊髓损伤后神经源性膀胱的膀胱功能，促进膀胱功能恢复，减少并发症，提高生活质量和生存率，具有重要意义。

目前临床多采用康复训练，主要包括膀胱功能训练、间歇导尿、制定饮水计划等方式。膀胱功能训练主要包含手法按摩、呼吸训练、盆底肌训练等训练方式。手法按摩包括Crede手法和Valsalva手法，用于提高患者尿逼肌功能和改善括约肌活动功能［15］。盆底肌训练通过主动训练增强盆底肌肉，提高患者控尿能力，有关研究表明，其对改善神经源性膀胱患者膀胱功能具有积极作用［16-17］。间歇导尿采用无菌间歇导尿为主，不仅能减少残余尿量、且能避免泌尿系感染，同时预防膀胱内压过高，助于改善膀胱尿道功能［18］。间歇性导尿配合饮水计划，使膀胱规律的充盈和排空，建立规律性排尿习惯，促进膀胱反射恢复，保护上尿路功能，同时改善下尿路功能，减少并发症，提高生活质量。

脊髓损伤后神经源性膀胱属中医学“癃闭”和“遗溺”范畴，病位主要在膀胱，与肾、肺、脾、肝、三焦有关。《素问·灵兰秘典论篇》记载“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，《素问·宣明五气论篇》提及“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，说明正常水液代谢中，尿液的排出有赖于膀胱气化作用。中医学认为脊髓损伤后神经源性膀胱由于外伤或手术造成络脉损伤，耗伤元气，气血亏虚，脏腑功能失调，导致膀胱气化无权，引起津液代谢障碍。

本观察采用电温针法结合针刺、艾灸、电针3种中医特色疗法。针刺的刺激作用通过调节支配膀胱尿道功能的中枢神经和周围神经产生兴奋性或抑制性作用，具有双向调节作用，既能抑制尿逼肌亢进反射，改善贮尿功能，又能兴奋尿逼肌，改善排尿功能。同时能够协调膀胱尿逼肌与尿道括约肌功能［19］。有关动物实验发现，针刺可增加造模动物的膀胱内压力，增强阴部神经兴奋性、传导性，促进局部神经的再生作用，促进损伤神经恢复［20］。电针是针刺治疗中较为常用的辅助方法，近年来有大量报道表明，电针对于脊髓损伤后神经源性膀胱具有较好的疗效［21］。有研究表明，电针能改善脊髓损伤区的微循环，降低血管升压素含量及水通道蛋白，促进轴突再生，抑制细胞凋亡，从而改善膀胱功能［22］。同时有关动物实验表明电针能够调节膀胱功能［23］。艾灸治疗也常常运用于临床，温针灸为艾灸与针刺的结合，有其独特之处。《灵枢·官能》提及“针所不为，灸之所宜”。《医学入门·针灸》提及“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”［24］。温针灸不仅将艾燃烧产生的热刺激渗透至局部，还可通过针柄的传导深入体内，调整体温和血浆渗透压，改善膀胱及盆底肌的毛细血管血流灌注［25］。本研究选取的八髎穴，属于膀胱经穴，靠近膀胱，刺激八髎穴，充分发挥近治作用，可以迅速气至病所，同时艾灸改善气血运行，有助阳化气之功，改善膀胱气化功能，八髎穴正对骶后孔，深层有第1～4骶神经后支走行，其支配膀胱肌和尿道外括约肌，针刺可直接刺激第1～4骶神经的神经根，刺激骶神经根，使逼尿肌、膀胱内括约肌节律性地收缩运动，增强二者的协调功能，促进排尿反射的建立［26］。

本观察调查显示，电温针八髎穴联合康复训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，不仅可以降低日均排尿次数、日均单次排尿量和日均尿失禁次数，同时可以提高最大膀胱容量、膀胱排尿压力，降低残余尿量及CLSS评分，提高临床疗效。本观察表明电温针八髎穴联合康复训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，能使膀胱建立规律性排尿习惯，促进膀胱反射恢复，从而改善膀胱功能。