刘军教授治疗肩袖损伤学术经验荟萃*

侯森荣 杨伟毅 林炯同 韩燕鸿 潘建科 郭 达 罗明辉 指导 刘 军

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510000）

刘军教授为博士生导师、博士后合作导师、二级正高、全国名老中医学术经验（罗氏正骨）继承人、中国中医科学院“中青年名中医”、岭南骨伤科学术流派代表性传承人。从医近30载，在中西医结合治疗骨关节疾病方面积累了丰富的临床经验，并在“贯通古今，融汇中西，中学为体，西学为用”的思想指导下，逐步总结形成了一套中西医结合治疗骨关节退行性疾病的经验理论，尤擅长在中医骨伤科经典理论指导下运用祖国传统医学特色疗法治疗各类骨伤科疾病。

肩袖由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织所构成。肩袖损伤是一种退行性疾病，临床上以颈肩部的夜间疼痛和 “过顶位”活动疼痛为最典型的表现。多发于中老年人群，以从事投掷运动的运动员最为常见。研究表明年龄的增长是肩袖损伤发生的高危因素，Uhthoff等在尸体标本中统计肩袖损伤的发病率为20%，平均年龄为 59.4岁［1］；Lehman等在尸体标本中统计的发病率为17%，且30%的病人年龄大于60岁［2］；Bigliani等认为肩袖全层撕裂的发病率在5%～40%之间［3］，可以预见随着国家逐渐步入老年化社会，肩袖损伤的发病率势必一步上升。Diebold发现肩袖损伤发生率在50岁以前较低，肩袖损伤在患者50岁～69岁之间是线性的，5%年同比增长，肩袖损伤在患者≥70岁后发生率大幅增加［4］。传统医学如中药辨证服用、针灸、局部封闭、推拿手法松解在治疗小程度撕裂性肩袖损伤上疗效确切。21世纪之前，国内对于肩袖损伤的认识较少，对于此类病症多采用保守治疗，也取得了一定的疗效。刘军教授临床上运用中药辨证施治，结合封闭疗法、手法松解配合功能锻炼治疗此病，取得显著疗效，现将其临证经验和体会总结如下。

1 病因病机

西医方面很早就有学者提出肩袖损伤是肩峰撞击征的最终结果（Ⅲ期）［5］。现代医学则认为肩袖损伤的病因概括起来有退变学说和撞击学说［6］。肩袖损伤常伴有外伤史。根据肌腱的损伤程度可分为肩袖全层和部分撕裂，其中全层撕裂按Cofield分类方法又可分为：小撕裂、中度撕裂、大撕裂、巨大撕裂这几种情况。根据撕裂的形态又可分为新月形、L形、U形和巨大回缩形。根据Neer分期又可将肩袖损伤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3个阶段。此外，血供不足和肩部慢性撞击损伤亦可引发肩袖损伤。刘军教授认为，肩袖损伤作为一种退行性疾病，对于轻度肩袖损伤（小于1 cm），目前西医治疗上，多以口服消炎解痉镇痛类药物对症治疗为主，以快速缓解疼痛，但疗效时间短，但尚无循证医学证据可证实此法能够有效改变肩袖损伤的自然病程。撕裂程度较严重的肩袖损伤 （全层撕裂及撕裂长度在1 cm以上者）则通常用采用手术治疗。推荐的治疗取决于病灶的位置、患者因素及相关的病理改变，通常包括从案例系列个人经验和数据［7］。

肩袖损伤归属中医学“骨痹”“筋痿”“痹证”范畴［8］，《医宗金鉴》指出“肩背痛有经络气滞、气虚、血虚以及兼风、兼痰”，明确提出了肩背疼痛的常见病因病机［9］。《黄帝内经·素问》记载“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾；筋痹不已，复感于邪，内会于肝；脉痹不已，复感于邪，内会于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺；所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。以上为传统医学对于各类痹证的病因病机的认识。《金匮要略》亦指出“或但臂不遂者，此为痹”。刘军教授认为，对于60岁以上的老年人，因其肝肾亏虚、筋脉失养、气血不足，又因外伤、外邪（风、寒、湿）等侵袭，继而阻滞气血经络，“不通则痛，不荣则痛”，故临床上易导致肩袖损伤的发病。此外，痿证可由外感热邪，伤津耗液，五脏气热而导致，津液气血内耗、皮肉经脉骨失养则是痿证的病机。“夫五脏各有所合，痹从外而合病于内，外所因也。痿从内而合病于外，内所因也”。故而，刘军教授认为，治疗此病要以“治痿独取阳明”为总的治疗原则。

2 诊 断

刘军教授认为，症状、体征均可作为本病的诊断依据，外伤史、职业、年龄也可作为重要的参考及鉴别诊断依。症状多表现为夜间疼痛加重，严重时可痛醒，或表现为仅某一特定姿势（如过顶动作）时成钝性、游走性疼痛，且疼痛位置多不确切。其疼痛部位多在肩关节前后边缘。刘教授指出，在肩袖损伤诊断过程中，尤应排除因颈椎病引起的肩臂部疼痛，肩袖损伤引起的疼痛可放射到三角肌止点、肘关节、前臂等部位，而颈椎病则通常还伴随着上肢麻木，常放射至手部。刘军教授认为，疼痛程度与撕裂程度并无绝对的相关性，多是与炎症和粘连有关，故而临床上判别肩袖损伤严重程度应以体格检查和辅助检查结果相结合为主。

2.1 体格检查 临床上常用到的体格检查方法有：肩峰压痛试验（肩峰下或肱骨大结节处压痛［10］）、空罐试验、坠臂试验、Neer test、Hawkins征、疼痛弧检查、Liftoff试验、Napolen test。刘军教授认为通过以上体格检查可对本病做出初步诊断，切勿太过依赖现代影像学检查，而忽视了体格检查，临床上常多个试验联合进行以提高诊断效率节约医疗资源。

2.2 影像检查 X线检查：对于有肩臂疼痛症状的患者，刘军教授强调了X线检查的必要性，因X线的部分征象可以间接反映肩袖损伤的程度，通过计算肩肱指数或肩峰覆盖指数可测定肩峰形态，为进一步的治疗做准备。核磁共振：MRI可以清晰地检查出肩关节有没有炎症，让检查者直观详细地了解患臂内部的情况，可以对患者的肩袖结构与损伤以及韧带、关节囊情况等清晰的显现，可以将病理改变、骨质受损的情况全面地显示出来［11］，还可以此评估脂肪浸润程度。超声检查：超声检查是一种可靠的、快速的、准确的检查手段，既经济又节省时间。对于较大的肩袖，撕裂超声可以提供极为清晰的影像，敏感性和特异性与MRI相当［12］，可测出部分撕裂的厚度，但此类检查对医生的经验水平要求较高。

3 鉴别诊断

刘军教授指出，本病需注意与臂丛神经损伤、肩周炎、肱二头肌长头肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、钙化性冈上肌腱炎等以肩臂部疼痛、活动受限为主要表现症状的疾病相鉴别。刘教授认为在肩袖损伤的诊断过程中鉴别诊断显得极为重要，面对以肩臂疼痛伴活动受限为主要症状的患者，应从年龄、发病缓急、病史、职业这四方面进行初步判断，对于年龄小于40岁、有外伤史、缓慢起病的年轻患者，首先考虑肩关节盂唇损伤可能；对于年龄大于40岁、无外伤史，肩关节疼痛伴活动受限病程在3个月到半年的，应首先考虑肩周炎可能［13］；臂丛神经损伤则通常存在上肢感觉、运动神经功能障碍，通过肌电图可明确诊断；肩峰下滑囊炎，主要则表现为肩峰下疼痛和压痛，可放射至三角肌，严重时轻度肿胀。病程日久可导致局部肌肉萎缩，肩关节活动受限；肱二头肌长头肌肌腱炎，通常起病较缓，逐渐加重，疼痛、压痛以肱骨结节间沟为主，肱二头肌抗阻力屈肘部局部疼痛加重，久则亦有功能障碍及肌肉萎缩；钙化性冈上肌腱炎，通常在X线片上可见冈上肌腱上有高密度影，该病一般无明显疼痛，后期因钙化吸收和突破肌腱组织而累及滑囊内神经末梢，进而出现剧烈疼。痛患者职业和运动情况对判断是否为肩袖损伤也有很重要的参考作用，因肩袖损伤在从事投掷运动的运动员中的发病率较高，特别是经常需要将上肢举过头顶的患者。明确大致诊断方向后再进行全面的肩关节专科查体及辅助检查进行确诊。

4 治疗方法

刘军教授认为肩袖损伤对患者主要的困扰是肩部疼痛以及功能障碍，故治疗的核心便是解决这两方面的问题。有限的证据表明，与保守治疗相比，手术不是治疗肩袖撕裂更有效的方法。 因此，提倡保守治疗作为初始治疗。肩袖全层撕裂小于1 cm或是肩袖损伤类型为非全层撕裂；因某些因素 （如存在明显的肌肉萎缩、脂肪浸润以及严重肩关节炎）使手术难以完全修复肩袖损伤的患者；损伤为慢性且年龄大于70岁的老年患者此3种类型患者可先采用康复训练、药物治疗、物理治疗等非手术治疗方法也可取得较好的疗效。中医药治疗肩袖损伤临床上方法多种多样，疗效显著，且复发率较低。刘军教授认为，本病应注重个体化治疗，因人因时因地辨证施治。刘军教授运用手法松解、中药辨证施治、封闭疗法，必要时行手术配合功能锻炼治疗此类病症，取得良好的疗效。中药辨证施治包括中药封包热敷和中药汤剂内服，内外兼顾，疗效更佳。“急则治其标，缓则治其本”，刘军教授认为肩袖损伤急性发作期治法上应以解痉止痛为主，封闭治疗选用阿是穴治疗，必要时可予镇痛药内服配合治疗，以达缓解病人痛苦的目的。当本病处于非急性期，中药封包热敷和中药汤剂内服可起到舒筋通络，活血化瘀止痛的作用，治疗时还应结合手法治疗，同时指导病人进行功能锻炼。

下情况则一般采用手术以期阻断病程、解除疼痛、最终恢复关节功能：创伤性的肩袖撕裂；有症状的全层撕裂，经6周保守治疗失败者；年轻患者；完全被动活动的患者；有双臂上举过头活动要求的患者。

4.1 手法治疗 刘军教授认为此治疗方法可行气活血，缓急止痛，通常只适合NeerⅠ期，且在本病处于非急性期或本病处于术后功能恢复期可使用此法配合治疗。本法目的在于松解肩关节周围软组织等的粘连，逐步恢复肩关节活动范围，故而要求医者手法轻柔，同时应具有渗透力，以患者能承受的力度为宜，治疗时注意与患者的沟通以随时调整力度。在急性发作期则应适当减少手法操作，以避免炎症加重，进而达到减轻患者痛苦，减少粘连形成的目的。治疗时医者可先在患者肩外侧部及冈上、冈下部、肩上部先行按摩松解，待肌群充分放松，再用拇指或大鱼际、小鱼际按揉肩井、天柱、合谷、天宗、肩髃、肩髎等穴位，而后用大拇指轻触患者肩部，于患侧游走检查病情以找到阳性压痛点，大拇指置于患肩喙突上，其余四指固定肩胛冈，另一手握住患肢腕部，做牵拉、环形等被动动作，而后逐渐将患肢被动外展、上举、内收搭肩、前屈、后伸内旋［14］。

4.2 中药热敷 刘教授临床中药辨证保守治疗肩袖损伤时，常予中药封包热敷患处，同时经辨证后予中药汤剂内服。针对肩袖损伤I期患者，常予“四子散”（吴茱萸、黄芥子、紫苏子、莱菔子）热敷患处，配合手法治疗，以期最大程度缓急止痛，活血化瘀，舒筋活络，改善肩关节活动度的作用。

4.3 中药内服 研究发现，本病随年龄增长发病趋势逐渐上升，60岁以上的患者最为多见。“治痿独取阳明”，刘军教授指出，在重视阳明的同时，还应注重辨证施治。《素问·上古天真论》曰“五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八肝气衰，筋不能动”。故而刘教授认为，肝肾亏虚为发病之本，“肩背痛有经络气滞、气虚、血虚以及兼风、兼痰”，故而临床用药在辨证施治基础上还应，故临床用药时应在辨证施治基础上兼顾补益肝肾，加当归、山药、熟地黄、桑寄生、枸杞等补益肝肾之品。肝肾亏虚兼气滞血瘀型，治以培补肝肾，活血化瘀，行气止痛，予补阳还五汤加减，酌情加减山药、熟地黄、桑寄生、杜仲等补益肝肾之品，南方夏季多湿热，可去黄芩加五指毛桃，使药性更为温和；肝肾亏虚兼气血虚弱型：多见于本病后期，治以补益肝肾气血，宣痹通络止痛，方用黄芪桂枝五物汤合当归鸡血藤汤加减；肝肾亏虚兼风寒湿阻型：治以补肝益肾，同时佐以祛风散寒除湿，舒筋通络止痛，方用独活寄生汤合宣痹汤加减。又因本病常夜间疼痛加剧，严重影响患者休息，长此以往，不利于患者病情恢复，故在辨证施治之余，常加煅龙骨、煅牡蛎等重镇安神之品以助睡眠。

4.4 封闭疗法 封闭疗法即局部封闭，简称“局封”。是由局部麻醉演变而来的一种治疗疼痛的方法，临床上，刘军教授常用此法治疗骨科急性损伤及慢性劳损疾病，疗效显著。肩袖损伤发生时，局部无菌性炎症刺激神经可引起疼痛，局封时使用利多卡因注射液和复方倍他米松注射液联合用药，可改善局部的血液循环及淋巴回流，减少炎性渗出，促进局部代谢产物排出，有利于防止局部粘连；利多卡因等药物对神经有良性刺激作用，可阻断局部病灶向中枢神经系统发出的疼痛信号，使其肿胀以及疼痛症状明显减轻。此法有助于改善关节功能受限情况，同时减少并发症发生。经过两次穴位注射治疗后，若肩臂疼痛症状仍未缓解，应及时调整治疗方案，以免延误病情。此外，刘教授强调，对于保守治疗肩袖损伤的患者，应每年进行随访，建议患者定期复诊，以免延误手术治疗时机。

4.5 手术治疗 刘军教授认为，对于符合手术指征，肩袖撕裂超过1 cm的急性损伤；肩袖全层撕裂的年轻患者，逾期不进行手术治疗，将加重撕裂损伤的程度，并导致肌肉萎缩或脂肪浸润进一步影响手术治疗及术后疗效；保守治疗效果不理想甚至无效时，可通过手术修复肩袖及清除病变组织。对于此类患者应积极手术以期阻断病程、解除疼痛、恢复关节功能。除此之外，在选择治疗方式时还应考虑患者的症状持续时间、夜间痛、外伤史、肌肉萎缩、脂肪浸润和日常活动限制情况等因素，具体问题具体分析，对患者进行个体化的治疗。

刘军教授认为肩袖损伤手术的关键便是实现恢复肩袖包绕并下压肱骨头，与三角肌形成的这一力偶平衡，这对肩关节功能的恢复至关重要。对于此类患者中肩关节活动受限者，刘军教授通常在手术前会经脉全麻下行手法松解术，手法应轻柔，逐渐用力，可听到粘连组织撕裂声，切忌暴力，以免造成二次损伤。松解应彻底，以充分松解粘连组织为宜，达正常范围即可。就术式而言，Open、Mini-open、All-Arthroscopic 各有优势，AA早期功能评分及疼痛缓解优于MO，远期无差异。Open、MO、male是肩袖修补术后感染的重要危险因素，AA感染风险较低。需综合考虑医生临床技术、损伤类型、费用等来进行选择，另尚需高质量研究支持临床决策；刘军教授目前较推荐使用双排，但具体情况仍需根据肩袖损伤类型程度而定。就手术技术而言，双排比单排在足印区更接近原有解剖结构，拥有更好的生物力学优势，但还没有研究显示双排固定的临床效果优于单排固定，双排固定技术再撕裂率有减少趋势，Kelly MA［13］研究亦发现，单排在临床上并无明显优势。不同形状的撕裂面应结合术中具体情况灵活决定缝合手段；缝线桥技术可以较传统单双排技术获得较高的愈合率，适用于中等至大型的肩袖撕裂［14］；穿骨固定技术适合老年骨质疏松患者，缺点是存在着缝线对线-骨界面的切割；边-边缝合技术适用于巨大的、严重挛缩的、不能移动的肩袖损伤，但尚需高质量研究支持；单纯的肩胛下肌腱撕裂采用胸大肌肌腱转移术可以获得最佳的效果；背阔肌肌腱转移术适用于不可修复的后上部肩袖撕裂患者；反肩置换则主要适用于巨大肩袖撕裂导致的盂肱关节炎或肩关节假性麻痹。刘军教授强调，无论采取哪种手术方式和缝合方式，其关键还是要保持力偶平衡，最终目标是消除疼痛症状，解除粘连，改善肩关节功能，肩袖修复只是次要目的，切不可主次颠倒。

4.6 功能锻炼 《黄帝内经》中提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，刘军教授认为，在肩袖损伤的治疗恢复过程中，功能锻炼尤为重要。即使无明显疼痛和肩关节活动受限症状时也应积极进行功能锻炼，以期达到“治未病”，预防并发症形成及疾病加重、复发的效果。刘军教授强调功能锻炼一定要适量，切不可急于求成，应循序渐进，且应根据个体差异选择合理锻炼强度、频率等。功能锻炼可以有效改善局部血液循环，增强身体免疫力，从而促进机体恢复。对于行保守治疗的肩袖损伤患者，刘军教授通常会教授患者做 “内外运旋”“体前搭肩”“体后拉手”等动作进行功能锻炼。同时嘱患者避免反复损伤、进行有氧运动和改良工作或运动的习惯。对于肩袖手术后的康复治疗，适度运动可减少肩关节的粘连，但应防止因过度运动导致缝合处破裂及不愈合的风险。Thigpen认为患者术后2周内必须严格固定，戴吊带或外展垫，在术后6周进行被动锻炼［15］。刘军教授则认为病人在术后3周，可在医师指导下轻度活动，使关节活动度正常化，同时强化肩关节相关肌群肌力，以促进肩胛活动正常化。而后再逐步加大功能锻炼力度，以巩固正常化的关节活动度，提高肩关节与肩胛带相关肌群肌力，同时加强肩关节稳定能力，使功能性动作模式正常化。刘军教授认为，最理想的状态是做到“量体裁衣”，由手术医生为每个患者根据手术情况设置目标计划，再由康复医师设计执行个性化的术后康复训练计划。

5 结 语

刘军教授认为，在肩袖损伤的诊断过程中，应充分结合外伤病史、年龄、职业、发病缓急等做出初步诊断，再根据查体、辅助检查进行确诊，应注意与肩周炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌肌腱炎等以肩臂疼痛、活动受限为主要变现症状的疾病相鉴别。应注意医患沟通，向患者及其家属强调功能锻炼的重要性，取得患者的信任与配合，同时配合手法、中药热敷及封闭治疗，以达到缓解患者疼痛，改善患者关节功能的目的。治疗过程中，应充分考虑患者年龄及其主观意愿，结合肩袖损伤的严重程度，选择最佳治疗方案，对提高治疗效果和患者满意度都有积极的作用。