腹腔镜在外伤性肝破裂修补中的评价

[台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院 急诊科，浙江 台州 318050]

肝损伤在腹部外伤中占20.00%～30.00%，右肝破裂较左肝多[1]。自从1991年报道了首例腹腔镜肝切除术[2]，腹腔镜下肝切除术获得迅猛发展，腹腔镜肝切除术是安全有效，术后创伤小，恢复快[3]。而腹腔镜在肝破裂手术中的应用国内报道较少，本科室自2013年1月－2017年4月行腹腔镜下肝破裂止血、修补手术23例。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共23例。其中，男16例，女7例；年龄21～62岁，平均36岁。受伤原因：腹部闭合伤19例，其中交通伤12例，坠落伤2例，棍伤3例，踢伤2例；腹部开放性损伤4例，其中刀刺伤3例，钢筋刺伤1例。按国内吴孟超提出的肝外伤分级[4]，Ⅰ级：肝实质裂伤深度＜1.0 cm，范围小，含小的包膜下血肿，4例；Ⅱ级：裂伤深1.0～3.0 cm，范围局限，含周围穿透伤，9例；Ⅲ级：裂伤深＞3.0 cm，范围广，含中央型穿透伤，8例；Ⅳ级：肝叶离断，损毁，含巨大中央型血肿，2例；V级：肝门，肝内大血管或下腔静脉损伤。受伤后至就诊时间30 min～9 h。合并有小肠破裂1例，合并肋骨骨折7例，合并脾破裂1例，合并结肠肝区破裂1例。受伤部位：右肝破裂者16例，左肝破裂者7例。肝Ⅱ段2例，Ⅲ、Ⅳ段破裂者5例，Ⅴ段8例，Ⅵ段6例，Ⅷ段2例。生命体征不稳定者1例，CT检查明确19例，腹部彩超明确11例。

1.2 手术方法

手术常规备血4～6单位。采用全麻，取仰卧位。术者站位根据肝裂伤部位决定，破裂在右肝左侧站位，破裂在左肝右侧站位，扶镜手站位同术者。对于开放性伤口，需首先行清创缝合。于脐下缘取1.0 cm小切口置气腹针，成功建立气腹后（10～13 mmHg），置入10 mm Trocar，置入腹腔镜。初步探查腹腔，根据肝脏破裂的部位，助手操作孔选择位置在锁骨中线与肋骨下缘的交界，腋前线与肋缘下置入5 mm Trocar，主操作孔的位置根据肝破裂的部位，右肝破裂者在剑突下，左肝破裂者在左锁骨中线与左肋骨下缘的交界。

Ⅰ级肝破裂，因损伤较浅，出血部位容易暴露，对于Ⅰ级损伤术者通常采用腔镜下干纱布条填塞压迫10～15 min，压迫过程中吸尽腹腔内积血，压迫后出血停止者创面填塞1962止血纱布，压迫后仍有出 血存在者彭氏电刀或氩气刀止血，创面再覆盖1962止血纱布止血，肝周放置腹腔引流管。

对于Ⅱ级肝破裂患者，因裂口较Ⅰ级裂口深，往往会有血凝块聚集，有的裂口周围会有破碎的肝组织，采用彭氏电刀刮吸，吸除破碎的肝组织及血凝块，尽快暴露出血部位，若无明显的活动性出血或较大胆管断裂，采用Ⅰ级损伤的方法处理后，肝针“8”字缝合裂口；若存在活动性出血的血管或者粗的胆管断裂尽量找到血管及胆管后用腔镜下Hem-o-lock结扎止血，若血管及胆管分离困难，用4-0或3-0普里灵连续缝合止血，缝合过程中助手吸引器随时吸尽出血。其余创面渗血彭氏电刀或氩气刀止血，创面覆盖止血纱布及填塞明胶海绵或大网膜，肝针“8”字缝合裂口，肝周放置腹腔引流管。肝针采用直接穿透腹壁的方法置入腹腔内，避免损伤腹壁血管。为了使缝合更加确切，可以根据肝脏裂口的方向适当加做一个5 mm操作孔，使持针器的方向与肝破裂口方向平行，这样能保证缝合更加牢固确切。

对于Ⅲ级肝破裂，肝破裂口一般较深，并伴有部分肝失活组织，采用超声刀切除裂口边缘失活的肝组织，彭氏电刀刮吸暴露出血的血管及破裂的胆管，小Hem-o-lock结扎或者普里灵连续缝合止血，同时联合应用彭氏电刀、氩气刀和超声刀等对创面止血，止血困难时可分离出肝左右动脉，结扎；由于Ⅲ级肝破裂裂口较深，创面大，止血后创面内填塞明胶海绵或者大网膜，肝针缝扎，避免术后死腔的形成。对于肝裂口部位不容易暴露、视野不好的情况下，干纱布条填塞后超声刀分离肝周围韧带，充分游离肝脏，暴露肝破裂口。肝周放置腹腔引流管。

对于肝左叶严重的Ⅲ级裂伤及Ⅳ级肝破裂，由于损伤较重，不易止血缝合，可以采用行清创性左肝部分切除，完整切除损伤的肝脏。对于切除部分存在较粗大的血管及胆管，在血管及胆管暴露后，应用腔镜下直线型切割闭合器迅速切断，缩短手术时间，减少出血。对于其他部位的Ⅳ级裂伤及Ⅴ级裂伤因出血速度快，暴露不好，显示不清，在短时间内完成创面的止血比较困难，这时一般及时中转开腹手术。

2 结果

23例患者中20例顺利完成腹腔镜下手术，手术成功率86.96%（20/23），3例中转开腹。1例伴有脾破裂，中转开腹行脾切除术，1例伴有结肠破裂，开腹行肠造瘘术，1例Ⅲ级患者因肝破裂位置较深，出血量大，暴露差，中转开腹手术。术后1例行左肝部分切除的Ⅳ级患者发生胆漏，保持引流通畅，术后1周好转；1例Ⅲ级患者术后3 d发生出血，止血对症处理后好转；1例Ⅲ级患者术后第6天发生肝脓肿，彩超引导下穿刺引流1周复查好转。并发症发生率15.00%（3/20）。20例术后随访2～34个月患者恢复良好。

术中发现腹腔内出血500～2 000 ml，手术出血约5～100 ml。手术时间35～115 min，平均45 min。术后1或2 d拔除胃管，2或3 d进食，2或3 d可下床活动，术后3或4 d拔除腹腔引流管，术后住院时间5或9 d。

3 讨论

肝脏位于右上腹部，周围有多个韧带固定，因其质地脆弱，血运丰富，胸、腹部外伤很容易使肝脏受损破裂。随着当代医学技术水平的提高，腹腔镜技术在外科领域的应用越来越广泛，腹腔镜下肝切除的临床疗效及安全性逐渐得到认可[5]。在国内，随着技术及器械的进步，腹腔镜左半肝切除术得到了极大的应用及推广。腹腔镜手术已经成为肝左外叶切除的标准术式[6]。

本科室自2008年开展第1例腹腔镜下肝部分切除术以来，通过大量的实践操作，在腹腔镜肝部分切除方面积累了丰富的经验，并掌握了腹腔镜下肝脏切除术各种操作，并逐渐将其应用到外伤性肝破裂的治疗中。

当前随着现代影像学检查手段的发展，腹部CT可以准确地判断肝脏损伤的部位、程度、分级及其出血量[7]。为术前决定行开放还是腹腔镜下手术的选择提供一定的依据。上述病例中有19例行术前腹部CT检查，明确了肝破裂的部位及程度、腹腔内出血量，为术者选择腹腔镜手术提供了依据。当然并不是所有的肝损伤病例均可以行腹腔镜下手术，根据术者临床经验总结认为，腹腔镜下肝破裂手术的病例选择应为：①术前腹部CT及彩超检查提示肝损伤分级可能为Ⅰ～Ⅲ级；②术前患者生命体征稳定或经过积极的输血、补液后患者的生命体征稳定；③既往无腹部手术史特别是上腹部手术史的患者；④受伤部位为局限性右下胸部及右上腹部损伤；⑤术前未发现并存的需要手术处理的其他脏器损伤；⑥可以耐受气腹压力的患者；⑦无严重的心肺功能障碍，不存在严重的基础疾病；⑧术前考虑肝破裂出血，但不能明确者。

对于Ⅰ级肝破裂，术前评估腹腔内出血在500 ml之内可选择保守治疗，在本临床资料中的2例Ⅰ级损伤，术前评估腹腔内出血在500 ml以上，因而选择了腹腔镜探查。并有2例是在腹腔镜探查时发现的肝脏Ⅰ级损伤。一般通过电凝或者氩气刀止血，止血纱布填塞即可完成手术。对于Ⅱ、Ⅲ级肝破裂患者，由于裂口较大，出血较多，需对创面清创处理，若遇到较粗的血管出血或者胆管破裂，应尽量游离后利用腔镜下Hem-o-lock结扎或者3-0或4-0的普里灵连续往返缝合，对于出血不能停止者可考虑游离肝左右动脉，根据破裂出血部位行肝左右动脉的结扎止血，考虑肝裂伤裂口较深，止血处理后会考虑创面填塞明胶海绵或者止血纱布缩小空腔尽量行创面缝合。有5例患者因裂口较大，术中采用大网膜填塞后缝合，术后恢复良好，有1例Ⅲ级裂伤明胶海绵填塞缝合，术后发生肝脓肿，彩超引导下穿刺引流好转，若遇到肝脏破裂口周围肝组织碎裂严重时，采用超声刀清除破碎的失活肝组织，较粗的血管及胆管给予结扎。对于局限于肝左叶破碎严重的Ⅲ级裂伤及Ⅳ级肝破裂，修补止血困难，应及时行肝左叶部分切除术，以免延误而增加患者的出血。本研究中有1例左肝Ⅲ级裂伤及1例Ⅳ级裂伤，1例肝Ⅵ段的Ⅳ级裂伤，因破碎较重，术中行腹腔镜下左肝部分切除术及右肝部分切除术，必要时应用腔镜下直线切割闭合器快速切除部分肝组织可以取得良好的效果[8]。对于肝顶部及肝后部的Ⅲ级裂伤、腹腔内大量出血，生命体征不稳定的Ⅲ、Ⅳ级裂伤以及Ⅴ裂伤由于损伤严重，出血速度快，暴露不好，显示不清，建议开腹手术。腹腔镜肝破裂手术中积极有效的处理创面出血是手术成功的关键，术中联合及熟练的运用超声刀、氩气刀和彭氏电刀等对创面进行有效的处理可以更好的止血及清创[9]。腹腔镜下肝脏手术止血方式有多种，合理选择是手术成功的关键[10]。腹腔镜下肝破裂修补需要良好的缝合技术，同时要求操作医生有良好的腹腔镜手术经验，腹腔镜手术具有下列优点：①及时手术探查，明确诊断，避免延误病情；②手术切口小，避免腹部大创口手术，术后恢复快，机体打击小；③腔镜下视野广阔，全腹腔探查。对于Ⅰ、Ⅱ级的腹腔镜肝破裂修补，术者体会在手术时间上会明显短于开放手术，对于Ⅲ、Ⅳ级的腹腔镜肝破裂修补，由于受到操作者的缝合技术、腹腔镜手术经验和视野的暴露等原因，在手术时间上的优势并不明显，对于开腹和腹腔镜下肝破裂手术在手术时间上的优劣还需要一定病例数进行统计学的对照研究。

无论是开放肝破裂修补术还是腹腔镜下肝破裂修补术，术后都会有一定的并发症。而腹腔镜下肝破裂修补术具有难度高、风险大的特点，其术后并发症重在预防[11]。因此，准确术前评估、术前准备、精细的术中操作及有效的术后管理可以大大降低术后并发症[12]。本研究中，23例腹腔镜肝破裂修补术，术后发生1例出血，为左半肝切除术后创面出血，给于积极止血对症处理后出血停止，1例发生术后肝脓肿，考虑修补术后死腔感染，彩超引导下肝脓肿穿刺引流，保守治疗好转。对于术后出血，估计出血量不大，血流动力学稳定者，可予以止血，补液支持，加强观察，保守治疗；出血量较多者，不易控制，可考虑行介入血管栓塞[13]，出血仍不能控制者再考虑开腹手术止血。

当然腹腔镜在肝破裂的治疗中也存在着一定的局限性及难点[14]，在腹腔镜视野下，由于腹腔镜器械的局限性，有些部位的损伤腹腔镜下手术器械并不能得到最好的处理，虽然目前认为肝右后叶及Ⅶ、Ⅷ肝段腹腔镜下肝部分切除术是可行的[15]，但在急诊状态下仍有很大的风险，在上述病例中曾有1例肝破裂位于肝Ⅶ段，不能暴露，视野差，最终选择了中转开腹手术。另外考虑肝脏组织质地脆弱，加之外伤后水肿，肝裂口缝合容易切割；对于肝脏Ⅶ、Ⅷ段及膈顶部位的损伤腹腔镜不容易发现，容易遗漏，同时对于胰腺、胃后壁等隐匿部位的合并伤不易探查等都是其存在的不足。

腹腔镜下肝部分切除术发展到今日，原来一些被认为的手术禁区越来越多的被攻克[16]。腹腔镜手术被广泛的应用在肝脏外科，对疾病的诊治具有较高的安全性，并发症少，康复快[17]。

综上所述，术者认为对于Ⅰ～Ⅲ级的肝破裂腹腔镜下手术是可行且有效的。但仍有一定的局限性及不足，要在病例的选择上严格把关，手术中及时中转开腹是对患者安全的保障。

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