以精神异常为首发症状的支原体脑炎1例病例报告

陈瑞芳 周信英 何国芳

肺炎支原体感染是儿童社区获得性肺炎的常见致病菌，可导致多种形式的肺外损害。其引起的脑炎是神经系统损伤的最常见疾病类型。目前，其发病机制尚不完全清楚。有研究发现，在肺炎支原体感染住院的儿科患者中，25%出现神经症状，45%有明显的后遗症[1]。由于其有较高的发病率及神经系统后遗症率，本文通过1例因肺炎支原体感染而出现神经症状的患儿病例报告，提高临床医生对该病的认识，最大限度地避免误诊与漏诊的发生，具有重要的意义。

1 病例资料

患儿，女，14岁，主因“发热、精神异常2 d，伴恶心、呕吐1 d”入院，无抽搐，无呛咳、流涎、呼吸困难及排尿便障碍，无咳喘、腹泻等病史，既往无脑损害及抽搐史，智力正常，无类似病及特殊遗传代谢病家族史。入院查体：体温37.5℃、心率114次/min、呼吸30次/min、血压125/74 mmHg。神智谵妄，烦躁，谵语，答非所问，呼吸稍促，咽充血，无渗出物，颈软，无抵抗，四肢肌张力正常，双侧巴氏征及克氏征未引出。入院诊断：颅内感染、精神障碍。入院后急查血常规：白细胞12 840个/mm3、中性粒细胞比率74.3%、淋巴细胞比率16.9%。降钙素原＜0.5 ng/dL、急性期蛋白4.6 mg/dL。呼吸道病原抗体均阴性。肝功、肾功、心肌酶、电解质大致正常。脑脊液常规(CSF)：红细胞100个/μL、白细胞100个/μL。脑脊液生化：蛋白30.7 μg/dL、氯离子125.4 mmol/L、葡萄糖3.26 mmol/L。抗酸染色阴性。脑脊液呼吸道病原抗体及新型隐球菌荚膜多糖检测阴性、结核杆菌-DNA阴性。培养无细菌生长。头颅CT平扫未见异常。予头孢曲松钠抗感染、阿昔洛韦抗病毒、地塞米松减轻炎性反应、甘露醇降颅压、营养神经细胞等综合治疗。住院第2天患儿出现自残行为、烦躁明显，间断予镇静药；第3天出现颈抵抗、睁眼无瞬目、四肢刻板样动作。第4天格拉斯哥(Glasgow)评分10分(睁眼4分、言语2分、运动4分)，四肢肌张力发作性增高伴间断肢体刻板样动作。复查脑脊液支原体DNA(MPDNA)5.9×103/mL。脑电图背景活动异常。头磁共振(MRI)平扫未见异常，头磁共振血管成像(MRA)示小脑发育性静脉畸形。予阿奇霉素抗感染、丙种球蛋白免疫治疗。第18天降至体温正常。第20天患儿神清，刻板动作减少，复查脑电图好转。第22天复查脑脊液正常。期间出现抽搐2次，为局灶泛化全身发作。第31天患儿精神好转，主动语言少，独走稳，复查脑电图：背景慢活动、未见睡眠纺锤波、未见痫性放电，出院。出院诊断：支原体脑炎。出院时智力、认知能力等仅相当于7岁左右儿童水平，予口服营养神经药物及妥泰、高压氧舱治疗，1年后智力、认知能力水平基本恢复。

2 讨论

肺炎支原体(MP)是一类缺乏细胞壁、呈多形性、能通过滤菌器并能在无生命培养基中独立生长繁殖的最小的原核细胞型微生物，既往认为MP主要感染年长儿及成人，但近年来发现年幼儿感染率有上升的趋势。MP感染除可引起呼吸道损伤外，还常累及全身多种脏器与组织，并直接影响疾病的预后[2]。MP感染肺外表现多种多样，其中皮肤黏膜的发生率最高(20%～25%)，其次为肝功能损害(10%～15%)、神经系统损害(7%)[3]。因此，MP感染引起的肺外损害，特别是神经系统合并症近年来已引起儿科医生的注意。MP感染引起神经系统损害以MP脑炎最为多见，其发病率约占肺炎支原体肺炎患者的2.6%～4.8%。此外，还可引起脑膜脑炎、颅神经损害、脊髓炎、吉兰巴雷综合征等。临床研究已证实，约15%～55%支原体感染后无症状，或仅有上呼吸道感染，较少发展为肺炎。因此，以中枢神经系统表现为首发症状，且病程中无明显呼吸道感染症状时，MP脑炎诊断较困难，临床易误诊。

肺炎支原体脑炎(MPIE)是MP所引起的神经系统疾病中最常见的类型，发病人群主要以儿童为主，所占比例达76%。关于MP感染引起脑炎的发病机制目前认为主要有以下三种。①直接侵袭：当MP通过血液循环到达脑时，其细胞膜所包含的脂蛋白在感染部位诱导产生细胞因子，导致局部炎症损伤。②免疫损伤：MP的细胞质(糖脂类和糖蛋白类)与人体多种器官(尤其是脑)存在部分共同抗原，可以诱导产生自身免疫反应。有报道指出，脑脊液中出现MP抗体的病例较CSF中出现MPDNA的病例有更加严重的损伤。由此可见，免疫损伤较直接侵袭可能有更强的破坏力，但由于病例数较少，还需进一步研究[4]。需要指出的是，这些自身免疫抗体同样会出现在血液中，而肺炎支原体感染会使得血脑屏障减弱，使得血液中产生的抗体也能通过血脑屏障，进而导致脑炎[5]。多项研究支持了这两种观点，一种是与中枢神经系统直接感染有关的；另一种是间接的，可能是免疫介导的[6-7]。③神经毒素：体外实验证实，MP可以释放神经毒素导致损伤。但在单个患儿身上，可能存在多种致病机制的共同参与，不同的肺炎支原体脑炎患儿有可能是由不同的致病机制所致。

MPIE神经系统损害轻重不一，表现从轻度脑膜刺激征到脑膜炎、脑膜脑炎、吉兰巴雷综合征、中枢性和周围型神经病变等，儿童以脑炎多见[8-9]。病变范围涉及大脑皮质、白质、基底核、脑干、小脑、脊髓。脑神经、颅神经、周围神经和肌肉有时也可受累。病变程度以及部位不同可有不同的临床表现，如惊厥、昏迷、脑膜刺激征、局灶性神经体征(共济失调、斜视、偏瘫或感觉异常)，也可有精神行为异常，所以其临床表现具有多样性。CSF检查表现亦多样，可呈正常或异常，与病毒性脑炎相似，无特征性改变。影像学表现亦多样，如脑水肿、软脑膜增强、弥散性信号增强、占位性病变，但是均无特异性改变。CT检查的阳性率较低。 脑电图检查可见弥漫性节律、局灶或单侧大脑慢波、局灶性棘慢波发放等。

目前，血清学的特异性抗体诊断是临床常用的检测方法，但存在着假阳性情况，且存在滞后性，MP-IgM在MP感染后7～10 d出现，而MP-IgG则更是在感染后2～3周产生，也无法与既往感染MP相鉴别。咽拭子聚合酶链式反应(PCR)检测方便、快捷，但MP感染亦可以在痊愈患者的呼吸道定植。CSF的PCR和培养可以作为诊断MPIE的金标准而存在，即发现CSF的PCR或培养阳性，即可诊断MPIE，但其阳性率极低，所以MPIE的诊断难点，目前尚无统一标准。

因此，有国外学者提出采用三级分类标准进行诊断。高度怀疑：以下两条任选一条，CSF培养或PCR阳性，伴或不伴血清学检测阳性；咽拭子培养或PCR阳性，伴有血清学阳性。怀疑：血清学阳性，咽拭子和CSF的培养及PCR阴性，或者是咽试子培养或PCR阳性，但血清学检测阴性，且无其他确切感染病原体。不排除：血清学检测阳性，咽拭子及CSF培养及PCR阴性，且有确定的至少一个感染病原体。国内部分文献总结的诊断标准可以作为参考：神经系统损害表现；病毒性脑炎样脑脊液改变；脑电图示弥漫性或局限性慢波改变；血清或脑脊液中MP-IgM阳性或MP-DNA阳性；病程中可以有呼吸道MP感染症状，并可同时伴有其他脏器损害；除外病毒性脑炎的其他中枢神经系统感染。

一般认为，肺炎支原体肺炎的常规治疗选用大环内酯类药物，但是对于MPIE的治疗，由于大环内酯类药物通过血脑屏障的能力较弱，所以是否仍把大环内酯类药物作为首选存在争议。但也有学者认为，MP感染导致脑炎时MP并不一定需要出现在发病部位，而当呼吸道内的MP被消灭时，由MP感染引起的自身免疫反应也会消失，所以治疗MP感染导致脑炎的药物是否具有很强的通过血脑屏障的能力可能没有很大的意义[10]。据报道，部分患者留有长期的神经系统后遗症，包括癫痫、智力障碍、肢体运动障碍等，病死率及严重伤害率比其他类型脑炎(如化脓性脑炎、病毒性脑炎、结核 性脑炎等)高出7倍。在感染急性期发生抽搐的病例有着更高的继发癫痫比例，是提示预后的重要指标。

MP脑炎由于较高的致死率和神经系统后遗症率，越来越得到人们的重视。本病例给我们的启示：在支原体流行的今天，当学龄患儿出现中枢神经系统症状时，要想到MP脑炎的可能。而以神经系统症状为首发表现的MP感染诊断较困难，临床易误诊为病毒性脑炎。因此，对于急性起病的中枢神经系统感染的患者，当脑脊液常规检查与病毒性脑炎相似时，应注意MP脑炎的可能，鉴于其较高的致死率和后遗症率，早期认识到这一疾病，以防漏诊和误诊，从而更好地开展临床工作。

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