《伤寒论》心悸证治浅析

钱 旻

（南京中医药大学附属常州市中医医院，江苏 常州 213000）

心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主的一类病症，常因情志、劳累等因素诱发[1]，其病名首见于《伤寒论》。《伤寒论》中涉及心悸条文达10余条，其中部分有论无方，部分有证有方，部分虽然没有明确关于“悸”的症状，但是根据其论述可知当属“心悸”范畴。《伤寒论》开创了心悸证治的先河，通过研读相关文献，并结合自身多年的临床经验，笔者现对《伤寒论》中心悸证治经验进行简析。

1 心阳不足，心失所养

《伤寒论》第64条云“发汗过多……心下悸，欲得按，桂枝甘草汤主之”[2]。 此条以“心下悸，欲得按”为主证，发汗原为祛除表邪，然贵在适度。若患者外感表邪后发汗不得法，多可发为本证。究其病因，一者汗出量多，伤及津液，津血同源，血液亏虚则无以养心而心悸；二者服药后，汗出以上半身居多，人体上半部分水分丢失明显，导致上下津液分布不均，气上冲逆，故见胸闷喜按。心阳亏虚，心失所养，故见心悸。桂枝甘草汤辛甘化阳，温补心阳，用于此证尤宜。该方君以桂枝，主要用于气机上逆，亦可治疗心悸，臣以甘草和中缓急。张仲景原方选用桂枝四两，甘草二两，顿服[3]。按当前的计量换算，桂枝大致为一两二，甘草六钱。由于此证患者多见气冲上逆，气机上冲又会诱导水往上逆，故佐以茯苓、大枣以利水，并予党参养阴顾护津液，炙黄芪益气健脾止汗，诸药同用，温阳定悸，效果明显。仲景言“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。本条病机当属误用火疗而引起变证，加之误用下法，病情愈重，心阳受损而见心悸。本证与桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证均用于误治亡阳后出现的烦躁惊悸等症[4]。两者同桂枝甘草汤证相比，病情较重，多兼见心神浮越、烦躁之象，故加龙骨牡蛎养心安神。就两者相比，笔者认为：前方多适用于表证不著，烦躁不安症状突出的患者；后者在桂枝汤的基础上去芍药加龙骨、牡蛎重镇安神，由于“亡阳”之证易生痰浊，故加蜀漆去饮，生姜解表，多适用于表证明显，痰饮扰心，气机上逆而胸满者，临床多见惊狂、卧起不安等症，心阳虚损较前者愈重，因此病情当属三者最重。更有甚者，当如《伤寒论》第65条云“发汗后……欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。“奔豚”当属《金匮要略》中的病名，“气从少腹上冲胸咽，发作欲死”[5]。其病机为下焦停饮，小便不利，膀胱蓄水，治疗上非利小便才能解表，若误用汗法，则多伤及心阴，阳气亏虚，下焦水气乘虚上逆，奔豚欲作而未作，发为“脐下悸”，治疗当以温通心阳、化气利水为主。此方用桂枝甘草降其气冲，另加茯苓、大枣利水，佐以甘草培土制水，温阳祛饮，安神定悸。笔者在临证过程中，若见小便不利、脐下悸之证，多选用本方，疗效甚佳。而对于真正的奔豚之证，脐下悸或者腹部挛痛者，亦可选用本方，其中大枣既可用于腹痛，亦可用于挛痛。

2 气血亏虚，无以养心

心主血、主脉，对于气血不足，心神失养的心悸，若非误治，病情较轻，多选用小建中汤。此证病机主要为正气亏虚，邪扰心神，故见心中烦乱。正所谓“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”[6]。由于“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”[7]。因此对于气血两虚、阴阳亏虚患者，病情较前深重，多选用炙甘草汤，治以滋阴潜阳，安神定悸为主。此方在桂枝汤的基础上去芍药，另加阿胶、麦冬、麻仁、地黄等滋阴药而成，佐以人参益气健脾，以防滋腻碍胃。张仲景原重用生地黄一斤，又恐其寒凉太过，故以清酒同煮以欲变其为温性者，温补肾阳，使肾中真阳上升以温心火。在临证过程中，笔者多采用熟地黄，其性性温，滋阴补血，可有效避免生地黄的寒凉之性，对于气血不足、阴阳两虚的患者，随证加减，每获良效。

3 水饮内停，水气凌心

夫人一身制水者脾，主水者肾也。肾为胃关，聚水而从其类，若肾阳不足，水即欲行以无主制，故水气凌心而见心悸。根据病位不同，《伤寒论》中对于水饮内停的心悸共分3类，但均体现了“病痰饮者，当以温药和之”[8]的原则。仲景言“伤寒厥而心下悸……当服茯苓甘草汤……水渍入胃，必作利也”[9]。此方病位在胃，胃阳不足无以化饮，水饮停滞胃脘发为本病，故以茯苓甘草汤温胃化饮；对于脾胃阳虚，或脾失健运，水饮内生，或水饮失于脾土制约，水饮上行者，多用苓桂术甘汤治之，所谓“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸……身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。此方药虽四味，然温而不热，和而不峻，当属痰饮之和剂[10]。

更有甚者，脾病及肾，肾阳亏虚，无以温化水饮，饮邪内生，泛溢肢体，水气凌心，而发为心悸，并可见肢肿，此时应以真武汤温阳利水。如原文82条“太阳病发汗……心下悸……振振欲擗地者，真武汤主之”。方中附子辛温，温补阳气，使水有所主；白术温燥，健脾祛湿，使水有所制；生姜辛温，走而不守，温肺散水；茯苓利水渗湿，健脾益气。之于芍药一味，《神农本草经》[11]曾经记载“芍药气味苦平，主邪气腹痛，除血痹……止痛，利小便，益气”。因此，芍药入血分而利水。所谓“三焦者，决渎之官，水道出焉”[12]。芍药走三焦，通利水道，并能缓和生姜、附子的辛温燥热之性，调和阴阳气血。诸药配伍，疗效尤佳。

4 少阳枢机不利

《内经》云少阳为枢，主胆及三焦，十二经之流行，均取道于少阳。其中，胆与肝互为表里，主疏泄，而三焦为水液生成输布、升降出入的通道，两者功能失司，则水饮内停，水气逆于心下膈膜之间而见心下悸。对于此种病证，笔者认为当以和解法治之，枢机和利，则诸症自消。诚如《伤寒论》第96条云“伤寒五六日，中风，往来寒热……或心下悸，小便不利……小柴胡汤主之”。无论是太阳伤寒，亦或是太阳中风，在病程发展的第5、6日，病邪多由表传入半表半里，而见寒热往来。柴胡性味苦平，微寒。《神农本草经》形容柴胡主治心腹肠胃间结气、积聚，可用于胸胁苦满之症，而黄芩除烦，二者配伍解热祛烦。半夏、生姜为小半夏汤，逐饮止呕，呕吐多因胃气上逆，而此证以胃虚为主，故佐以人参、甘草、大枣补益胃气[13]。徐灵胎曾说“小柴胡汤妙就妙在人参”。这与少阳病半表半里的病理性质相关。太阳病多由表祛邪，而少阳病多里虚而无法抗邪，因此需佐以人参等补益中气，不仅可以扶助正气，而且可以使得柴胡、黄芩等攻邪之品更好的发挥作用[14]。

若患者兼见小便不利，笔者临证多选用柴胡桂枝干姜汤，如《伤寒论》第147条“伤寒五六日……胸胁满，微结，小便不利……但头汗出，往来寒热，心烦……者柴胡桂枝干姜汤主之”。此方在小柴胡汤证的基础上发展而来，亦可用于临床的无名低热。由于小便不利或因津液耗伤过多，或因气机上逆，故该方以桂枝配伍甘草治疗气机上冲，并予瓜蒌根、牡蛎滋阴解渴，其中，瓜蒌润下，配以牡蛎咸寒，亦可通调大便，对于畅达气机、治疗气机上逆亦有重要作用。

5 少阴阳郁，气失宣通

《伤寒论》318条云“少阴病，四逆……或悸，或小便不利……或泄利下重者，四逆散主之”[15]。仲景虽然将其归于少阴病范畴，但是其没有全身虚寒的症状，因此，该病证当属少阳病。究其病因，或由于少阴阳气被郁，不能透达于四肢，而见四逆，或由于胸胁苦满，心下闭塞，阻碍人体气血，而见四逆症状。

四逆散以柴胡为主，祛热而不治寒，因此其所治腹痛下利当属热利，此外，四逆散亦可用于心下悸、小便不利等症。由于临床上四逆症状很少见，因此笔者认为临证选用四逆散当以辨证论治为主。对于少阴阳郁而见心悸者，可治予四逆散，正如李忠梓所言“此证虽云四逆，必不甚冷……乃阴中涵阳之证……故四逆散用柴胡、枳实一升一降，意在通调气机，气机顺畅则四逆自愈”[16]。结合笔者的临床经验，大柴胡汤证亦可见心下急、郁郁微烦，四逆散与之相比，不呕，故无半夏、生姜，不可下，故无大黄，因此，对于大柴胡汤证不呕且不可下者，可选用四逆散。此外，枳实破气消积化痰，对于气机上逆于肺而见“咳嗽”者，亦有疗效。

6 验案举隅

患某，女性，65岁，2016年11月28日初诊。患者2年前因胸闷心慌于常州二院就诊，查动态心电图示：房早、多源性室早。近半月感冒后出现心慌、胸闷不适，偶胸痛，乏力，头昏，动则汗出，畏寒，双下肢水肿，小便量少，大便调，舌淡红苔薄白腻脉细。查体：BP 150/90 mmHg，心率 104次/min，律绝对不齐，可及早搏。辅检：暂无。西医诊断：心律失常，房早，室早。中医诊断：心悸，水饮凌心证。治法：温阳化气利水。予真武汤方加减：茯苓20 g，炒白芍15 g，生姜 10 g，炒白术10 g，制附子10 g，炙甘草9 g。10剂，水煎服，日2剂。后患者胸闷心悸减轻，双下肢水肿好转明显，仍觉乏力汗出，故原方加炙黄芪10 g，桂枝10 g，煅龙牡各30 g。10 d后复诊，患者症状好转明显。随访半年，患者病情控制平稳。

按：本患者年老体弱，每每易感外邪，伤气耗血，损伤阳气，阳虚无以温化水寒之气，导致水饮内停，发为此病。由于患者阳虚，故见乏力、汗出、畏寒等症；饮邪泛溢肢体，故见双下肢水肿、尿少；水气凌心，故见胸闷心悸。结合患者的舌苔脉象，本病当属中医学“心悸”范畴，证属“水饮凌心”，故笔者选用“真武汤”加减，方中附子温补肾阳以复其主水之功，白术健脾燥湿，生姜宣肺以散水气，茯苓淡渗利湿，芍药走三焦活血利水、调和阴阳。全方温阳化气行水，对于改善患者心悸、胸闷症状效果尤佳。二诊时，患者仍觉乏力汗出，此为气虚自汗之象，故以炙黄芪益气健脾，桂枝温阳，煅龙牡敛汗，辨证施治，疗效明显。

7 结 语

《伤寒论》对于心悸的论述理法方药较为完备，用药灵活，对于“心动悸、脉结代”确定了基本的病机治法。既可见一方多用，亦有专方专用，验之临床，每多良效。笔者认为张仲景在心悸证治方面由表及里、由浅入深，处方用药精简独到，对于现代临床亦有很大的指导意义，值得进一步深入探讨和发展。