张宗良便血便秘证治经验浅析*

许 琳 白 钰 陈永灿

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

张宗良(1909—1983)，浙江嘉善魏塘人，早年师承其父张吉旋，潜心研读历代中医名著。民国十九年（1930）设诊所于县城魏塘东门，1958年参加联合诊所，1959年调嘉兴第三医院中医科，1961年调回嘉善县第一人民医院中医科［1］。1989年被浙江省中医管理局列为“浙江省当代中医名人”。张氏晚年，仍期裨益后生，选择临床效果确切、理法方药俱备的423例医案，编撰成《张宗良医案》[2]，涵盖内科、外科、耳鼻喉科等各科疾病，其中包含张氏独特诊治思路和自拟效验良方，从中可以窥见其临证经验相当丰富。在研读《张宗良医案》时，笔者发现张氏治疗便血、便秘病症的辨证论治经验值得借鉴，现结合其医案介绍如下。

1 便血证治经验

1.1 清化湿热：便血系胃、肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病症。《济生方·下痢》：“大便下血，血清而色鲜者，肠风也；浊而色黯者，脏毒也。”肠风血清而色鲜，多在粪前，自大肠气分而来的便血。临床所见多为实证，因风热客于肠胃或湿热蕴积肠胃，久而损伤阴络，致大便时出血，《景岳全书》云：“大便下血，多由肠胃之火。便血与痔血，饮酒、嗜辣之人易患之。”治疗常以清化湿热，凉血止血，张氏擅用槐花散、地榆散化裁。如治沈某。初诊：平日嗜酒，粪中见血，苔黄，脉小，治以清泄为法。黄芩、白头翁、秦皮各6g，黄连3g，槐花炭、脏连丸（吞）各10g，地榆炭、枳椇子、银花炭各12g，赤芍、白芍各5g。5剂。二诊：药后便血大减，再以原方加减。黄连2g，黄芩、白头翁各6g，槐花、荆芥炭、丹皮炭、银花炭各10g，鸡冠花、地榆炭各12g。5剂。三诊：便血止。

酒性辛热，本案患者嗜酒，胃肠蕴积湿热，下迫大肠，损伤阴络而见便血。治以黄芩汤化裁[3]清热燥湿，活用白头翁汤[3]泻火解毒；槐花炭、地榆炭、银花炭泻热清肠，凉血止血；脏连丸加强清肠止血之功。枳椇子在《本草纲目》载“其枝、叶，止呕逆，解酒毒，辟虫毒”。《世医得效方》载枳椇子丸“饮酒多发积，为酷热蒸熏，五脏津液枯燥，血泣小便并多，肌肉消烁”。故在此有解酒毒之功。

1.2 消积通滞：肝气郁结，食滞内停，不通则痛；瘀血阻滞，血不循经致便中带血。积滞瘀阻而血难循其经，则出血难止，若投止血药，则如“火上浇油”，积滞更积，瘀血更瘀，药当消积通滞，活血化瘀，积消瘀去则血自归经，便血自止。如治章某。初诊：脐下疼痛，天明较甚，粪中间带红色，历时半年，治疗无效，苔薄糙，脉弦小，肠中有积滞，通因通用法。广木香、厚朴、炒枳壳、煨肉果各6g，槟榔片12g，上肉桂3g，砂仁（后入）5g，炒莪术、炒三棱、生香附、川楝子10g。7剂。二诊：脐下腹痛，依然如故，病起半年，时缓时甚，肠滞未消，仍用通法。炒川楝、炒延胡、炒当归、炒白芍、木香槟榔丸（吞）各10g，煨肉果、青皮、陈皮、广木香各6g，上官桂5g，大腹皮12g，淡吴萸2g。5剂。三诊：粪血已止，腹痛未定，寅卯为木旺之时，肝木肆旺，结肠被扰，再为疏泄通解之法。上方去白芍改赤芍；去肉果、大腹皮、青皮、陈皮及木香槟榔丸，加香附、莪术、三棱各10g，破血逐瘀。四诊：腹痛大定，粪血虽止，便下粘沫，再以前方出入。去香附、炒赤芍，加炒厚朴、肉果各6g，炮姜炭2g。五诊：腹痛全定，粪下量多，再理肠滞。炒莪术、炒三棱各10g，上官桂、小茴香各5g，炮姜炭、淡吴萸各2g，广木香、煨肉果、炒厚朴、佛手片各6g，砂仁（后入）3g。7剂。

本案患者苔燥，则多考虑为实证，脉弦则病位在肝。脐下痛，肝胆之经循行，寅卯为木旺之时，肝木肆旺，结肠被扰。便中带血，迁延半年，想必之前多辨虚症，投以补益、止血之品，则积瘀血更甚，故必治疗无效。张氏以通因通用为法则，用槟榔、木香、厚朴、香附、炒枳壳、川楝子、砂仁疏肝行气，消食导滞，肉果厚肠止泻，莪术、三棱破血活血，积滞消，瘀血除，则血自行脉中。二诊加用木香槟榔丸加强清肠消滞之功，后多以疏泄通解之法加减，三诊粪血止，五诊腹痛全定，迁延半年的病症迎刃而解。

1.3 温中补虚：对胃溃疡引起的大便出血，若脾胃虚寒者，张氏主张建中为先，温补中焦，健脾摄血。如治徐某。初诊：二日来脘痛，且便下色紫，量较多，原有胃病史，曾造影提示为胃溃疡病，苔薄脉小，拟小建中汤意。白芍15g，当归、香附炭各10g，党参、焦山楂、地榆炭各12g，炮姜炭2g，佛手片、广木香6g，炒甘草3g，红枣5个，干荷蒂3枚。5剂。二诊：便紫、脘痛未止，显属溃疡出血，尚未愈合，苔糙，去当归、红枣、山楂，加川芎和侧柏炭。三诊：大便转黄，脘痛未定，多嗳，苔薄，香砂养胃丸（吞）2包，生香附、广郁金各10g，青皮、陈皮、广木香、厚朴、赤芍、白芍、乌药、佛手片各6g。5剂。四诊：痛已定，便下感艰涩，症状属痊愈。薤白头、乌药、枳壳、广木香、佛手片各6g，瓜蒌仁、郁李仁各12g，广郁金、苏梗各10g。5剂。

本案患者脘痛为寒凝气滞引起；便血色多偏紫黯，脉小，为脾胃虚寒，中气衰弱，脾不统血所致，中焦虚寒之证明显，故治以温中补虚，缓急止痛，养血止血。党参温中益气摄血，当归、红枣养血，炮姜炭、香附炭、地榆炭温中止血，白芍、甘草缓急止痛，焦山楂、佛手片、广木香健脾理气止痛，《本草纲目拾遗》载干荷蒂能治血痢。三诊血止，但嗳气，乃土中木克，胃气失和，治以疏泄，以香砂养胃丸之意加减。四诊痛定，投以通润腑气之品。

2 便秘证治经验

《黄帝内经》云：“大肠者，传导之官，变化出也。”便秘之症，乃大肠之病，是大肠传导功能失常，原因颇多，有津液不足，失其通润；有肠腑热积，燥屎内结；有气虚肠呆，推动乏力等。张氏基于丰富的临床经验，治疗便秘，善于变法，如从风滞论治，擅长疏风通腑；从养血入手，主张养血润燥。每遇难症，辨证精准，方药得当，疗效颇佳。

2.1 疏风通腑：如张氏治杭某。初诊：大便干结难解，腹部胀满，初用开塞露、灌肠，粪便未出，脉沉弦，苔糙，治以通润。皂角刺、红花各6g，生大黄（次入）、厚朴、枳壳、当归、桃仁各9g，麻仁12g，羌活3g，防风、更衣丸（吞）各5g，秦艽10g。3剂。二诊：服药3剂，得解硬粪1次，腹胀得舒，肠腑有通顺之象，病有好转之机，再与上方去皂角刺、生大黄、厚朴、枳壳、麻仁，加郁李仁12g。3剂。三诊：大便日行1次，不溏软，仍须努力，而且同时小便有白物迸出，此乃努力伤气所致，大便如能照常通解，白物自无，不必顾虑也。生大黄、防风、羌活、归尾各6g，瓜蒌仁18g，大麻仁、郁李仁各12g，更衣丸（吞）5g，秦艽10g。4剂。

本案一是热秘，二是风秘。《景岳全书·秘结》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”患者经西医6次灌肠后，大便仍秘结不下，说明大肠积热较重，故在小承气汤（生大黄、厚朴、枳壳）中，佐入麻仁、当归、桃仁、红花、皂角刺，攻下积热。更衣丸由朱砂、芦荟组成，泻火通便。古人入厕必更衣，故方名“更衣丸”。张氏处方中另投防风、羌活、秦艽，针对风秘而设，发挥疏风通便的功效，别具新意。诚如张景岳言：“凡云风秘者，盖风未必秘，但风胜则燥，而燥必由火，热则生风。”风散则热去，肠道传导之司得以恢复，则大便自然通利。

2.2 养血润燥：张氏治张某。初诊：大便经常干结难解，脉细，苔薄舌淡，拟与养血润燥以通便。生地、麻仁、当归、郁李仁各12g，蒌仁18克，桃仁、枳壳、秦艽、生大黄各9g。5剂。二诊：大便通而不畅。小腹在晨起为胀，越时乃松，仍与原法以进。生地15g，当归、桃仁各9g，生首乌、麦冬、玄参各12g，蒌仁18g，羌活、生大黄各6g。5剂。三诊：大便逐渐正常，惟小腹晨起为胀，越时乃松，前方既效，仍与原法加减。麦冬、当归、玄参、郁李仁各12g，炒枳壳、青皮各6g，蒌仁18g，小茴香5g，羌活10g。5剂。

此案患者便秘属血虚津少，不能润滑肠道。俗话说“冰冻三尺，非一日之寒”，其来亦渐，其去亦缓也。究其病因，系由于血虚津少，不能下润大肠所致。故治疗亦应着重养血而润燥。方中当归、生地、麦冬滋阴养血，火麻仁、桃仁、蒌仁、郁李仁均为柔润之品，发挥润肠通便之功效，生大黄、枳壳通下行滞；秦艽、羌活风药属木，“风气通于肝”，顺肝升发之性，味辛疏散，宣畅肝之气机，故能行肠中之滞。本例所用风药与上案“疏风散热”之意有所区别，病证虚实不同，故药理有异。