闫佳 张营 王志强
脓毒症和脓毒性休克每年影响成千上万的患者, 其中1/4甚至更多患者死亡, 且病死率不断升高。脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后。脓毒症导致的多脏器功能衰竭仍是危重症患者死亡的主要原因。脓毒症患者血清PCT、CRP及Lac水平明显升高, 被认为是脓毒症严重程度的重要标志。连续性血液净化治疗又称连续肾脏替代治疗, 不仅用于肾脏的替代治疗, 在许多危重症患者中已经广泛应用, 对清除炎症介质和维持内环境稳定有明显效果。本文旨在探讨连续性血液净化治疗用于脓毒症患者的疗效。现报告如下。
1. 1 一般资料 选取2017年3月~2018年3月本科室所收治的94例接受连续性血液净化治疗的脓毒症患者作为研究对象, 其中男49例, 女45例;年龄24~81岁, 平均年龄(51±15)岁;其中败血症患者26例, 腹腔感染者20例, 急性重症胰腺炎患者19例, 重症肺炎患者17例, 多发伤12例。
1. 2 方法 患者住院后针对病因进行治疗, 根据病原菌选用对其敏感的抗生素, 维持有效循环血容量, 纠正水和电解质紊乱, 保护各脏器功能, 机械通气和营养支持等治疗,根据第3版脓毒症与感染性休克定义国际共识中的脓毒症3.0标准, 确诊为脓毒症患者均给予连续性血液净化治疗。选取股静脉或颈内静脉置入双腔静脉导管作为导管留置部位,采用高通量连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式, 进行床旁血液净化, 置换量4000 ml/h, 血液流量为200~220 ml/min,监测凝血功能及血小板水平, 正常者普通肝素抗凝, 有活动性出血、出血倾向或血小板明显减低者给予无肝素化血液净化治疗, 血液净化机器为德国费森尤斯公司生产(muitiFiltrate), 血液滤过器为德国费森尤斯公司生产, 型号为AV600S。置换液为血液滤过置换液(上海长征富民金山制药有限公司)或血液滤过置换基础液(成都青山利康药业有限公司)。
1. 3 观察指标及判定标准 观察记录患者的临床疗效及死亡情况, 并比较治疗前后PCT、CRP、Lac变化情况。临床疗效判定标准参考文献[1]分为痊愈、好转和死亡。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
94例患者中, 痊愈39例, 好转36例, 死亡19例, 死亡率为20.21%。死亡患者中, 败血症患者6例, 腹腔感染患者6例, 重症肺炎患者3例, 急性重症胰腺炎患者2例, 多发伤患者2例。APACHEⅡ评分为(27.65±4.42)分, 平均住院时间为11 d。患者治疗前PCT为(7.79±6.98)ng/ml、CRP为 (18.31±11.66)mg/dl、 Lac为 (5.99±2.36)mmol/L;治疗后PCT为 (2.59±1.06)ng/ml、CRP为 (4.74±2.14)mg/dl、 Lac为(1.51±0.26)mmol/L, 治疗前后PCT、CRP、Lac水平比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。
PCT是降钙素的前肽物质, 由甲状腺细胞所产生, 它的含量在健康人中非常低, 几乎检测不到[1], 但是当机体被细菌感染导致炎症反应发生时, 严重全身感染者血PCT浓度在24 h内可明显升高[2], 随感染严重程度而升高或降低。PCT可用于监测脓毒症的病情发展变化[3], 作为全身性感染存在与否的预测因子, 用于提示感染的严重程度, 并且可以评估脓毒症患者的病情和预后[4,5]。PCT越高, 病情越重, 提示预后不良。PCT在脓毒症患者或严重细菌感染患者水平明显升高, 表明了PCT对脓毒症具有较高的特异性, 也是脓毒症和炎症活动有关的多脏器功能衰竭的可靠指标。
CRP是一种由肝脏合成的非特异性急性时相反应蛋白,在健康状态下血清CRP含量极低, 当机体在急性创伤和感染时, 其血清浓度急剧升高, 与各种炎症性疾病及损伤有明显的相关性, 在脓毒症时CRP的浓度迅速升高。CRP浓度的变化对于反映机体是否合并感染和感染严重程度具有很高的敏感度, CRP的水平与脓毒症的严重程度具有一定的相关性[6, 7]。
乳酸是机体内葡萄糖无氧酵解的产物, 严重脓毒症患者由于微循环障碍导致组织灌注不足, 细胞缺氧, 乳酸在体内堆积, 随着缺氧逐渐加重, 乳酸持续生成, 导致高乳酸血症[8]。
而当微循环灌注改善, 组织缺氧状态获得纠正后, 体内的乳酸产生会减少, 肝肾对乳酸的清除能力恢复, Lac水平降低[9]。大量研究表明, 动脉Lac水平能够较准确地反映组织细胞缺氧代谢状态及灌注不足程度, 动脉Lac水平越高, 提示病情越严重, 疾病的预后越差, 死亡率也越高, 因此, Lac水平是提示疾病严重程度及预后的一项重要指标, 在治疗脓毒症和脓毒症休克时, Lac水平作为判断病情严重程度和预后具有重要作用, 动态监测Lac水平的变化, 可以动态评估患者的病情变化及治疗效果。
脓毒症是机体对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍, 也就是说当机体对感染的反应损伤了自身组织和器官进而危及生命就称为脓毒症。脓毒症及其所导致的多脏器功能障碍是重症加强护理病房(ICU)患者的主要死亡原因。连续性血液净化治疗又被称为连续性肾脏替代治疗, 是指所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称, 包括血液滤过、血液透析、血浆滤过吸附等多种方式, 具有调节水电解质酸碱平衡、清除代谢产物、抑制炎症反应、减轻组织间质水肿以及保持血流动力学稳定的作用。连续性血液净化治疗能够缓慢、持续、等渗、全面清除脓毒症中出现的水溶性促炎及抗炎介质, 血流动力学更稳定, 清除的效果更好。在治疗脓毒症患者时, 应用连续性血液净化治疗方式可以更加有效的缓解患者的临床症状, 改善和恢复患者脏器功能,缩短患者的治疗时间, 促进患者更快康复, 是一种效果显著的治疗方法。
综上所述, 对于脓毒症患者早期进行连续性血液净化治疗, PCT、CRP、Lac水平均能够明显下降, 连续性血液净化治疗通过滤器对流和吸附作用, 吸附血浆中的炎症介质, 降低机体炎症因子的浓度, 从而阻断炎症因子的级联反应, 并且能够维持水和电解质平衡, 血流动力学保持稳定, 减轻间质水肿, 改善氧合, 减少无氧代谢, 改善预后, 对脓毒症患者的救治起到积极有利的重要作用。