胃脘痛诊疗思路述要

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.金牛同泰诊所，四川 成都 610075

胃脘痛是以上腹胃脘疼痛为主症的病证[1],是临床的常见病，中医药治疗效果显著。本文对中医药治疗胃脘痛临床经验总结如下。

1 初则理气和胃止痛佐以健脾，久则活血化痰通络参以养胃

临床治疗胃脘痛既要详辨寒热虚实，又要根据病程特点分期论治。一般而言，胃脘痛初期实证多见，以肝气犯胃、胃失和降、脾失健运最多见，治疗要以疏肝(理气)和胃止痛为主，佐以健脾益气。肝郁化火者，清肝健脾和胃，方宜选张景岳化肝煎合四逆散或左金丸。肝郁脾虚者，逍遥散为主。肝气犯胃，胃失和降者，方选半夏厚朴汤或旋覆代赭汤。脾虚气滞胃脘痛者，方宜选香砂六君子汤，补脾益气，调气止痛[2]。肠胃气滞，胀痛腹满明显者，方宜选木香顺气丸或柴胡舒肝散。痰食积滞胃脘痛者，轻者选保和丸，重者选木香槟榔丸，脾虚食积者，枳实消痞丸亦妥。湿热中阻者，轻者选三仁汤加减化湿行气，消痞止痛；重者选清中汤、连朴饮，清热化湿，和胃止痛。寒热错杂者，选半夏泻心汤，辛开苦降，健脾益气，和胃止痛。吐酸嘈杂明显者，可以加乌贼骨、浙贝母、瓦楞子、黄连、吴茱萸、刺猬皮等以敛酸止痛。

胃脘痛日久，久病入络，气滞血瘀多见，以胃脘刺痛、舌质淡紫、脉涩多见，治疗首选丹参饮和金铃子散加桃仁、赤芍、山楂等化瘀通络。痰湿者酌加半夏、枳实、枳壳、陈皮、茯苓、蔻仁等化痰(湿)理气；气滞重者加佛手、苏梗、陈皮、大腹皮、木香、乌药、香附、砂仁等调气止痛。胃脘痛日久，胃阴不足者，症见口干纳差、苔少舌质红、脉沉弱，治疗以甘凉濡润，酸甘化阴，方选益胃汤加芍药、甘草、乌梅、石斛等少佐理气之品如郁金、川楝子、香附、苏梗以调畅气机，达到滋而不腻。胃脘痛日久，伴肠腺上皮化生者辨证多为痰瘀阻滞兼气虚，治疗以益气扶正，化瘀解毒消积，常选黄芪、三棱、莪术、鸡内金、穿山甲、炒蜂房、藤梨根、白花蛇舌草、苡仁、菝葜等，以期阻断癌变[3]。

2 虚实夹杂岂可徒守一法，效方达药力求切合病机

胃脘痛迁延不愈常致病机错综复杂，气血同病，正虚邪实，辨证治疗必须思路清楚，重点突出，用药力求准确、平稳、规范，慎用化瘀、破气、攻下之法，以免损耗脾胃之气。慢性胃脘痛以脾胃气虚、本虚标实多见。脾胃气虚，水谷不归正化，痰、湿、热、瘀等病理因素产生，互为因果，影响脾胃运化日久成“肠化、异性增生、癌变” ；另一方面胃病日久不愈，水谷难化，精微乏源，后天失养，常见阴阳气血亏虚。阳气虚者，脾运无力；阴血虚者，胃脘干涸，胃汁不足，纳食难化，故胃脘痛日久，常常虚实夹杂。临床治疗要抓住脾胃气虚这个关键病机，灵活处理气滞、郁热、血瘀、湿热、痰湿、阴虚等变症，分清主次，根据病情特点，或扶正为主，清化、理气、化瘀为辅，或攻邪为主兼以扶正，只有这样才能进退自如，有守有攻，不至于一味活血、清热、滋腻用事，犯虚虚实实之弊，徒知活血，必有大便溏泻、腹痛之虞。清化太过，苦寒败胃，恶心呕吐、纳差脘痞、便溏接踵而至。滋腻太过，常见脘痞纳差，便溏，舌淡苔厚腻之寒湿内盛之象。治疗胃脘痛，要重视虚实夹杂的复杂病机，治疗常需要通补兼施，选方用药力求贴合病机，投药有宜有忌。

3 平调寒热，调畅气机，气血同治，注意兼证

临床上寒热错杂、气机阻滞、气血同病在胃脘痛中也不少见。寒热错杂症见胃脘胀痛，进冷食加重，伴胃中灼热、泛酸嘈杂、便溏肠鸣、舌红、苔黄、脉弦，若以苦寒之药黄连、黄芩、山栀子直折火势，则脾阳愈伤；若用干姜、砂仁又恐增其热，所以必须寒热并用，药宜选黄连、吴茱萸、干姜、黄芩 、半夏、砂仁、党参、茯苓、甘草等以平调寒热，调畅气机。另一方面，胃脘痛日久，气血不足亦不少见，多表现为胃脘隐痛或痞满、纳谷不香、形瘦神疲、心悸气短、失眠健忘等，治以补气养血，醒脾开胃，药宜选归脾汤酌加陈皮、焦三仙、知母之类。胃脘痛以中老年人多见，所以还要灵活处理好主症和兼症。如纳差腹胀便秘者，酌加理气消导之品，如前胡、苏子、莱菔子、大腹皮、槟榔。肠枯精燥者，养血润肠为主，药宜选当归、熟大黄、肉苁蓉、生地、柏子仁、白芍、杏仁等。素有胆胀、胁痛者症见口苦、厌油腻、恶心纳差、舌红苔黄、脉弦滑，治以利胆和胃，酌加柴胡、黄芩、半夏、郁金、金钱草、川楝子、枳实、竹茹等[4]。

4 重视舌脉与胃粘膜胃镜下微观辨证

胃脘痛疼痛特点和伴随症状在胃脘痛辨证中十分重要，但有时部分患者陈述不清或伴随症状很少甚至缺如，常常令临床医生陷入“无证可辨”局面，辨证论治常显“证据不足”。若能重视舌脉，结合胃镜对胃黏膜观察综合分析有一定的意义。一般而言，舌淡苔白者，多提示病情较轻，多为脾胃之气不足；苔厚腻者，多为脾虚湿盛；舌红苔黄腻者，多为湿热阻滞之象；舌淡红苔薄白有瘀点者，多为肝气瘀滞之象；舌红苔黄，口干或口苦者，多为肝胃郁热或胃经火盛之象；舌红苔少，多为胃阴不足之象。诊脉对脾胃病有重要价值，特别是可以审查五脏气血盈亏，特别是对患者体质和复杂病机的综合判断。一般而言，脉沉细者特别是右脉多为脾胃气虚，脉弦者为气滞，脉弦数者为肝郁化热，脉弦虚者为脾虚肝郁，脉弦滑者多为肝气犯胃，脉沉紧或伏紧者为寒邪客胃，脉细数者，为脾胃阴虚。

胃镜检查在一定强度上延伸了中医望诊范围，有研究认为，胃黏膜镜下表现与中医证候关系密切[5]。胃寒型胃粘膜多见粘膜色泽淡红或苍白，充血区域呈斑片样，粘膜下血管纹灰蓝，粘液稀薄，溃疡表面薄白苔覆盖。胃热型胃粘膜多见粘膜呈樱桃红色，充血区域弥漫，血管纹紫红色，粘膜表面干燥，脆性增加，粘膜粗糙，溃疡表面有黄白苔，周围肿胀明显。胃络瘀阻型粘膜多见粘膜暗红色，充血区域局限或斑点样，血管纹暗红，呈树枝样显露，粘膜薄，可见瘀点瘀斑，粘液灰白或褐色，粘膜呈颗粒样或结节样增生，溃疡底部不清洁，表面有黄白苔，或有污垢覆盖。

5 辨病与辨证相结合

胃脘痛包含了现代医学多种疾病，临床通常均是中西医结合治疗。一般来说，胃脘胀满疼痛，食后加重，胃镜检查未见明显异常者，多为功能性消化不良，治疗重在行气消胀。胃脘灼热疼痛，伴吞酸、胸骨后疼痛者，多为胃食管反流病，治疗以和胃降逆，佐以敛酸止痛[6]。幽门螺杆菌相关性胃炎以湿热中阻多见，治疗以清热利湿，和胃行气为主[7]。进食冰冷后加重，伴胃脘冷痛、呕吐清水，脉沉紧者，多为急性胃炎，治疗以温中散寒。反复胃脘痛，伴呕血、黑便、面色无华者多为消化道出血，以消化性溃疡常见，若舌红苔黄腻、口干口苦、脉滑者，宜选泻心汤清热止血；若胃脘疼痛伴畏寒肢冷、口淡不渴、脉沉弱者，宜黄土汤温脾止血。

6 病案举例

患者，张某，男，40岁。2015年11月1日初诊。自诉反复上腹部疼痛3月。患者3月前因饮食不规律，出现上腹部疼痛，医院诊断为“消化性溃疡”，治疗后效果不佳，特来求诊。刻下上腹部隐隐疼痛，喜温喜按，面色无华，疲倦无力，舌淡，脉沉弱。诊断为胃脘痛；中焦虚寒证，治以黄芪建中汤加减：黄芪30 g，桂枝8 g，白芍16 g，甘草6 g，大枣10 g，木香10 g，佛手15 g，陈皮10 g。6剂水煎服。后复诊，自诉胃脘疼痛明显缓解，予上方继续服用7剂，诸症消失。

7 小结

胃脘痛治疗方法多样，辨证得当，中西医结合治疗疗效较好，发皇古义，融会新知，不断总结，不断提高，提高辨证论治的水平和疗效。中医内科学对于胃脘痛的诊治分类以辨证论治为主，条理清楚，纲举目张，但是临床上患者病情多虚实兼杂，所以临床治疗不能因循守旧，泥古不化，必须灵活应用辨证论治的精神。同时也要不断总结历代医家治疗胃脘痛的经验，不断丰富自身的学术水平，提高临床疗效。