中医治疗肥胖型多囊卵巢综合征的临床心得

张艳玲 张宗波

（山东省临沂市莒南县人民医院，山东 临沂 276600）

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种以生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。以排卵稀发、持续性无排卵、高雄激素血症及胰岛素抵抗为特征。是生育期月经紊乱最常见的原因。病因至今尚未阐明。PCOS在育龄期女性中发病率为5%～10%，而且在青春期和育龄期妇女中的发病率逐年上升，被中西医领域视为难治性妇科病[1-4]。

PCOS在无排卵的不孕症患者中约占70%，并且妊娠后易发生自然流产，妊娠前3个月自然流产率达30%～50%。PCOS不孕症属中医“不孕”范畴。《医宗金鉴•妇科心法要决》认为痰壅胞宫是妇女不孕的重要原因之一，曰“女子不孕之故，由其伤冲任也，……一或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”。综合上所述，古籍中提及类似肥胖型多囊卵巢综合征不孕症患者的主要病因病机是素体肥盛，痰壅胞宫。中医治疗本病具有明显特色和优势，现将PCOS不孕症的临床治疗经验介绍如下。

1 临床体悟

中医认为，PCOS发病与肝、脾、肾三脏功能失调及痰湿、血瘀等密切相关。其中，肾虚和痰湿是PCOS发病的主要病机，门诊因不孕症就诊的患者日益增加，其中肥胖者极大部分经诊察后可确诊为肥胖型PCOS。肥胖型PCOS的发生发展呈相互促进关系，青春期的肥胖可引起月经失调、稀发排卵及卵巢胰岛素抵抗，诱发PCOS状态；而PCOS患者体质量易增不易减，容易导致腹型肥胖，从而导致更严重的生殖内分泌紊乱。肥胖型PCOS患者与体质量指数（BMI）与期相当的非PCOS患者及瘦型PCOS患者比较，高胰岛素血症和胰岛素抵抗的发生率高，胰岛素抵抗的程度更为严重。肥胖型PCOS患者其主要病机除痰壅胞宫外，主要为肾虚血瘀。肾虚者，先天禀赋是主要原因之一，体胖者多痰瘀。在中医的辩证当中，肾虚及瘀阻冲任是根本，卵巢多囊表现可视为中医ā瘕。肾虚血瘀，由于肾虚致肾主生殖的功能失调，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能紊乱，阴阳气血失于平衡，水湿内停，痰湿内生，壅阻冲任胞脉，气血瘀滞成ā瘕，即表现为临床的多囊、肥胖、闭经、不孕的状态。临证中发现，PCOS不孕症患者中，舌紫暗、脉沉者居多，舌暗淡胖大、脉沉滑者次之。舌紫暗多为血瘀、血黏稠状态、脉极沉者多为肾虚、寒湿内盛状态。肥胖型PCOS患者，多呈现高雄激素状态，肤色暗沉，其体质量下降速度较慢，与瘦型PCOS患者相比治疗周期较长。

肥胖型PCOS患者月经量少、稀发者，不宜急于求子。否则妊娠后胚胎易于丢失，且胚胎丢失后再修复月经状态需要时间更长，治疗上难度增加，适度的把握“预培其损”十分重要。肥胖型PCOS育龄期患者，若治疗后月经修复，主张其积极生育、初次妊娠不做流产，且肥胖型PCOS患者不宜做药物流产，就诊肥胖型PCOS患者中，有药物流产史者卵巢功能低下尤为多见。

2 周期治疗，因时制宜

采用中药月经周期治疗，即在中医妇科理论基础上，结合现代医学关于月经的神经内分泌调节理论，在月经周期的不同阶段采用不同的治法及方药，以恢复“肾-天癸-冲任-胞宫”的生理功能，逐步达到恢复规律月经、促进排卵、治疗不孕的目的。《景岳全书》云：”女体属阴，其气应月，月以三旬而一盈，经以三旬而一至，月月如期，经常不变，故谓之月经，又谓之月信。”说明月经呈典型的月节律性。因此，可根据月经周期中各阶段的阴阳消长变化、气血盛衰，分别因时论治，选用不同的方药进行治疗。部分患者处于闭经状态，尚无法区分周期，主方以湿痰方酌加温肾之品，“病痰饮者当以温药和之”，加桂枝、淫羊藿、巴戟天之属。

对于尚可分辨月经周期的患者，选用中药按月经周期分期治疗：①经净后：经水适净，血海空虚，内膜脱落，正待修复，治以补肾填精，温煦下元，充养血海为主，以助胞宫畜积、促卵胞发育、择加杜仲、续断、菟丝子、女贞子、墨旱莲等；②月经中期（即排卵前后）：酌情滋肾活血以促卵泡排也，选加覆盆子、益智仁、丹参、羌活等；③月经前期：肾气盛、天癸至、任通冲盛，为阳气活动量旺盛阶段，治以补肾助阳，行气和血，使脏腑和顺，血海满盈，络脉得通，促月事如常，内膜剥脱完全，酌加淫羊藿、仙茅、鸡血藤、川牛膝、通草、益母草等。整个治疗周期加强体育锻炼，控制饮食。可以配服二甲双胍以助肥胖患者控制体质量，纠正与胰岛素抵抗相关的代谢紊乱。

3 病程长短，论治各异

除以周期治疗外，应根据患者病程长短、调整第一阶段——经净后的治疗方药。肥胖型PCOS不孕病程短者，辨证以脾虚为主，“脾虚不运、寒湿内生，痰湿互结”为其根本病机。脾运不健，湿聚脂凝，阻遏冲任，以至气血难荣胞宫，不能摄精成孕，症见形体肥胖，或体质量短时间内激增，月经稀发量少，间或经闭，平素倦怠嗜睡，舌质淡、苔白腻、脉滑。治以健脾燥湿，导痰调冲。经净后，予以苍附导痰汤加减、以化痰散结为主，加鳖甲、浙贝母软坚散结，B超示卵巢体积偏大者酌情加用皂角刺、瓦楞子、路路通、鸡内金之属。

肥胖型PCOS不孕症病程较长，长期PCOS不孕症状态而未系统治疗，对生育愿望要求强烈而促排卵治疗者，妊娠自然流产史者，辅助生殖治疗失败者，上述患者群，或因病久及肾，脾肾阳虚日久则痰瘀内生，标实而本虚，仅化痰散结不能达标本兼顾之功；或因促排卵治疗而损及卵巢功能者，症多见形体肥胖，面色晦暗，月经后期或闭经、经期腰痛，性欲淡漠，舌质紫暗、苔腻、脉沉。治以温补脾肾、豁痰除湿。选用自拟益肾二仙方（仙茅、淫羊藿、白芥子、覆盆子、巴戟天、杜仲、益智仁、鹿角胶、茯苓 ）温补脾肾为主，温而化之。在经净后，据病程长短因时遣方用药，则忠于医者之辩证观。临床上肥胖型POCS不孕症患者，根据个体体质病况、病程长短、辨证施治，方能显效。

4 妊娠成功后注意事项

临床肥胖型PCOS患者不孕症治疗后，见多例成功妊娠患者胚胎停发、尤以妊娠最初3个月内流产率高。PCOS患者妊娠后应静养安胎，于妊娠早期积极选用中药保胎或中西医结合安胎治疗。要加强妊娠期随诊，积极预防产科并发症，改善妊娠结局。

5 典型案例

患者32岁，2015年4月46日初诊。主诉：阴道不规则出血3个月余。患者14岁初潮，既往月经稀发，形体肥胖，结婚1年无避孕措施未孕，其配偶精液检查正常。近3年左右偶有经间期出血。辅助检查：促黄体生成素（LH）12.53 mIU/mL，促卵泡刺激素（FSH）4.21 mIU/mL，睾酮（T）0.28 ng/mL 。B超提示：子宫大小为40 mm×32 mm×24 mm，内膜13 mm左侧卵巢：21 mm×19 mm×9 mm，见约10个增大的卵泡；右侧卵巢：24 mm×24 mm×24 mm，见约12个增大的卵泡。葡萄糖耐量试验示：糖耐量异常：空腹胰岛素/空腹血糖测定示：胰岛素抵抗。体格检查：身高165，体质量85 kg，腰围100 cm，臀围106 cm，黑棘皮症（+）。平时自觉乏力，腰酸，舌质有淤点，苔白腻，脉沉。中医诊断：崩漏、原发性不孕，西医诊断：多囊卵巢综合征（PCOS）辩证为肾虚痰湿，瘀阻冲任。中药治以固冲汤止血，药用如下：煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、苍术10 g、续断10 g、乌贼骨30 g、炒地榆30 g、墨旱莲30 g、山萸肉10 g、白芍15 g、阿胶30 g、枳壳10 g、金银花20 g、夏枯草20 g、土茯苓10 g、甘草6 g，水煎服，1日2次。共7剂。早晚饭后半小时后服用。

2015年7月1日二诊：3个月余的不规则出血基本已止，有少许血性分泌物。乏力、腰酸症状缓解，大便稀。舌紫暗胖大，脉沉。予以自拟益肾二仙汤加减：仙茅12 g、山萸肉12 g、枸杞子12 g、覆盆子12 g、巴戟天12 g、杜仲15 g、淫羊藿12 g、益智仁12 g、鹿角霜12 g、土茯苓12 g、莲子15 g、鳖甲12 g、浙贝母12 g、胆南星10 g、苍术12 g、通草12 g。水煎服，每日1剂，共7剂，早晚饭后半小时后服用。

2015年7月8日三诊：血止5 d，便稀缓解，体质量减轻，舌紫暗，脉沉。予以自拟调经方加减：当归12 g、川芎12 g、生地黄15 g、杜仲15 g、山药30 g、山萸肉12 g、巴戟天12 g、香附12 g、丹参20 g。水煎服，每日1剂，共10剂，早晚饭后服用。

2015年7月18日四诊：近日乏力、腰酸症状明显好转、自觉小腹坠胀、乳胀、寐差、体质量减轻、舌紫暗，脉沉。益肾二仙汤继续水煎服，日1剂，早晚饭后服用。用药5 d后，月经于7月22日来潮，色暗红，有少许血块，小腹稍觉坠疼，量不多。舌紫暗，脉滑。予以桃红四物汤加减，方药如下：桃仁12 g、红花12 g、当归12 g、川芎12 g、赤芍12 g、香附18 g、泽兰12 g、川牛膝12 g、小茴香10 g、三棱12 g、莪术12 g、桂枝10 g。水煎服，日1剂，共3剂，早晚饭后服用。

2015年7月30日五诊：月经已经干净3日，服药后经量经色正常。体质量68 kg。OGTT测定糖耐量正常。IRIA测定：胰岛素抵抗。B超提示：子宫大小为：42 mm×40 mm×40 mm，内膜9.4 mm，Lov：38 mm×20 mm×24 mm，见约8个体积为10.1的卵泡。2016年10月30日，经上述三诊四诊五诊的周期性方案治疗3个月后，尿妊娠实验（+），末次月经2015年9月23日。予以中药补肾健脾保胎治疗，泰山磐石散加减，方药如下：杜仲15 g、续断15 g、菟丝子20 g、黄芪30 g、党参15 g、黄芩12 g、山药30 g、熟地20 g、白术12 g，服用至孕3月，B超示胎儿健康，胎心正常。于2016年6月10日顺利产下一健康男婴。

参考文献

[1] 徐丹,谢波,徐莉,等.苍附导痰丸加减治疗痰湿内阻型多囊卵巢综合征不孕的临床研究[J].四川中医,2015,33(7):92-94.

[2] 乐杰,谢幸,林中秋,等.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2010:315.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:72-73.

[4] 程芳,张慧俭,程龙.消囊调经方联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征临床研究[J].中医学报,2015,30(7):1027-1029.