指背筋膜蒂皮瓣修复指端皮肤缺损的临床研究

王长武 石觅 石宇生

手指指端软皮肤缺损临床较多发，常见病因包括挤压损伤、挫伤后皮肤坏死，离断伤以及烧烫伤等[1]。手指组织精细，皮下组织薄，小面积的皮肤缺损多伴发神经、肌腱和血管的损伤以及指骨的暴露，带来植皮困难以及预后功能恢复较差等问题[2]。临床治疗指端皮肤缺损时，修复创面的同时，还要关注手指外观、末梢感觉以及术后功能的恢复，临床上采用最多的是皮瓣修复[3-4]。本研究采用指动脉背侧支为血管蒂的指背筋膜皮瓣修复指端皮肤创伤，临床疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院于2013年1月—2015年12月收治的指端皮肤缺损患者186例(210指)。其中，男110例(126指)、女76例(84指)；年龄21～52岁，平均(32.21±9.64)岁；伤后至到院就诊时间间隔为1 h～7 d；挤压伤95例(106指)、切割伤60例(68指)、其他31例(36指)；受累手指示指86例、中指68例、环指41、小指15例；创面面积0.6 cm×1.0 cm～1.2 cm×2.0 cm。创伤伴神经、肌腱、血管或骨质外露，采用指背筋膜蒂皮瓣修复指端皮肤缺损。

1.2 手术方法 对指端皮肤缺损的修复采用伤指中近节指侧背筋膜蒂皮瓣逆行旋转修复的方法，切取方法采用旋转部留有皮蒂的方法，术后采用相同的护理及治疗方案。手术过程：患者取仰卧位，采用臂丛麻醉，患肢外展于术台，肥皂水刷洗，碘附消毒，上臂气压止血带止血。①创面准备：常规清创，测量皮肤缺损面积，创面包扎止血，寻找优势侧指固有动脉，双侧指固有神经断端。②皮瓣设计及切取：常规部位选取患指同指近节尺背侧或桡背侧设计皮瓣，皮瓣切取界面是旋转点一侧手指的侧中线到对侧的侧后线。皮瓣大小较缺损创面大10%。皮瓣形状设计为“泪滴型”，减轻皮瓣转移后蒂部皮肤张力。在浅筋膜下指伸肌腱膜浅面分离皮瓣，找出并标记近节指背皮神经和指固有神经背侧，切取1～1.2 cm宽的筋膜蒂，游离至中节中段。③判定皮瓣血运及覆盖创面：皮瓣局部经罂粟碱解痉，观察供血与回流情况，皮瓣颜色红润、张力及反流正常，可进行下一步修复创面。皮瓣逆行旋转180°，覆盖于指端损伤创面，依据皮瓣供血情况，决定是否行血管吻合。9/0无损伤缝线行神经端端吻合。④术后处理：术后制动、保暖、预防感染、抗凝、解痉治疗。密切观察血流，14 d拆线。皮瓣成活后早期行功能锻炼和感觉训练。

1.3 观察指标 观察术后患者患指皮瓣成活情况，术后不良反应情况以及随访手指形态、外观及功能恢复情况。

2 结果

2.1 治疗结果 本组186例(210指)患者，皮瓣修复后均完全存活，18例(20指)患者术后出现张力性水疱，未予以特殊处理，7 d内自行消退。

2.2 随访结果 所有患者均纳入随访，随访12～18个月，平均(13.5±1.6)个月，随访结果显示，皮瓣厚度适中，耐磨性好，外观色泽良好。术后6个月检查结果提示，两点分辨觉达到5～10 mm。8例患者手指屈伸功能轻度受限，其余活动良好，患指功能恢复水平达满意程度。

3 讨论

手部精细且复杂的解剖结构是支持手功能的基础，而手部外伤时大多伴发骨质、肌腱或神经血管的创伤，最大程度修复解剖结构以获得手部功能的恢复是临床治疗的目标。随着人们生活水平的提升，对审美要求也逐渐提高，医师在治疗过程中，除恢复手部精细运动和灵敏感觉功能外，还要兼顾修复后手部外观[5]。

目前，手指末端皮肤缺损的治疗方法多采用不同类型的皮瓣进行修复，常见有V-Y推进皮瓣、腹部皮瓣、静脉皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣等，各种治疗方法优缺点并存[6-8]。本研究选取指背筋膜蒂皮瓣具有其特殊解剖基础，指固有动脉向远端走行时，向掌背侧发出多条分支，在指背筋膜下形成互相交通的血管网，同时存在浅静脉的回流。指背筋膜蒂皮瓣的切取操作符合显微解剖学，本研究中均采用逆行操作，操作相对简单，不需要特殊设备，一期手术可完成，且皮瓣皮肤肤质、颜色与原皮肤相近，预后外形美观。

通过术后不良反应及随访结果显示，本研究应用指背筋膜蒂皮瓣修复指端皮肤缺损，优点包括：①因无需显露血管网，不吻合血管，操作简单，风险小，皮瓣成活率高。②皮瓣的切取不影响其他手指，简单、安全。③皮瓣修复后外观良好，且存在可吻合的神经，术后感觉功能恢复满意。不足之处在于：皮瓣切取范围不能过大，对创面大小有要求，治疗适应证有局限，植皮后近期瘢痕明显，远期恢复尚可。

手术中的主要注意事项包括：手术中首要关注皮瓣设计大小，切取面积比实际皮肤缺损大10%左右，切取过程中要确保指背动脉以及指背浅静脉尽可能多地包含于皮瓣内，有利于筋脉内血液回流。术后严密观察，避免血管危象发生。

综上所述，遵循适当的切取方法和术后的正确处置原则，采用同一手指指背的筋膜蒂皮瓣逆行来修复指端的皮肤缺损，可以实现极高的皮瓣成活率，而且该术式操作相对简单，疗效明确，特别适合临床推广，具有较好的临床应用价值。

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