儿童先天性动脉导管未闭临床路径

1 适用对象

第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭(ICD-10:Q25.001)，行非体外循环下结扎或切断缝合术(ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6)，年龄＜18岁的患者。

2 诊断依据

根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。

病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等，轻者可无症状。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有发绀、杵状指(趾)等表现。

体征：听诊可有胸骨左缘第2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。可伴有周围血管征。

辅助检查：心电图、胸部X 线片、超声心动图等。心电图：正常或左心室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右心室肥厚心电图表现。胸部X 线片：肺血增多，左心室或左、右心室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分流即可确诊。

鉴别诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。

3 治疗方案的选择

根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2009年)。

4 标准住院日

标准住院日为10～14 d。

5 进入路径标准

第一诊断必须符合儿童先天性动脉导管未闭疾病编码(ICD-10:Q25.001)。当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

6 术前准备(术前评估)

术前准备1～2 d。

必需的检查项目：血常规、尿常规；肝功能、肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；心电图、胸部X线片、超声心电图；血压、经皮氧饱和度。

根据情况可选择的检查项目：如便常规、心肌酶、24 h动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。

7 预防性抗菌药物选择与使用时机

抗菌药物预防性使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，术前0.5～1 h静脉注射。

8 手术日

一般在入院7 d内。①麻醉方式：全身麻醉。②手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。③术中用药：麻醉常规用药。④输血及血液制品：视术中情况而定。

9 术后住院恢复

术后住院恢复≤9 d。

基本治疗方案如下。①机械通气(术后24 h内)；②24 h心电监护；③止血药物(术后24 h内)；④扩血管降血压：硝普钠、卡托普利；⑤抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发[2015]43号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，儿童平均剂量为60 mg/(kg•d),严重感染可用到100 mg/kg，分3～4次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20 mL/min者，0.75～1.5 g/次，3次/d，；肌酐清除率10～20 mL/min患者，0.75 g/次，2次/d；肌酐清除率＜10 mL/min患者，0.75 g/次，1次/d。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物；⑥强心利尿：地高辛、米力农、呋塞米；⑦氧疗(鼻导管或面罩)、雾化吸入。

必须复查的检查项目：心电图、胸部X线片、超声心动图。

10 出院标准

患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。切口愈合好，引流管拔除，伤口无感染。没有需要住院处理的并发症。

11 变异及原因分析

存在除动脉导管未闭的其他并发症，需要处理干预。患儿入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良，需进行积极对症治疗和检查，导致住院时间延长，增加住院费用等。