急性梗阻性化脓性胆管炎28例外科治疗体会

李佳庆

（辽宁省北票市中医院普外科，辽宁 北票 122100）

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是临床中较为常见的需开展外科手术治疗的疾病之一，同时其也被称为是急性重症胆管炎，这是急性胆管炎病情较为严重的阶段，细菌感染以及胆道梗阻为此病的发病机制，如果梗阻未解除，胆管内感染未得到控制，逐渐发展至AOSC并威胁患者生命[1]。AOSC具有起病急，变化快，病死率高等特点。故而若此类患者入院就医，需为其提供及时有效的诊断并及早安排手术治疗，进一步降低患者病死率，提升其后续生活质量。本次研究中选取了我院5年来治疗的AOSC患者共28例，经临床诊断均确诊为AOSC，现将对AOSC患者的外科治疗体会作出如下报道。

1 资料与方法

本组28例，男12例，女16例，年龄34～82岁，平均年龄58岁，腹痛28例，黄疸26例，体温＞39 ℃者22例，脉搏＞120次/分者19例，血WBC＞20×109/L者22例，有感染性休克者16例，有意识障碍者4例，既往有胆道手术史者5例，合并糖尿病者8例，5例术前器官功能不全者，合并冠心病者6例。本组患者中有23例实了行手术，其中21例患者实行胆总管切开及T型管引流，胆总管空肠Roux-en-Y吻合2例，保守治疗5例。治疗措施：①给予患者足够的血容量补充，并纠正电解质紊乱；②给予患者适量的抗生素以控制感染；③对患者的重要脏器功能变化情况进行加强监测，以便及时发现患者脏器功能不全现象，并采取措施进行治疗，针对伴有休克症状的患者应给予其剂量较大的激素予以治疗。

2 结 果

本组死亡4例，病死率为14%，治愈率为86%，2例因术前休克难以纠正而死于术后，1例家属强烈要求保守治疗死亡，1例患者因手术过于复杂，时间长而术后死亡。

3 讨 论

寒战高热、黄疸以及腹痛等未急性梗阻性化脓性胆管炎主要临床表现，临床医学将其称为Charcot三症[2]。伴随患者机体内部不断升高的胆道内压，其病情会发生进一步进展，严重时甚至会出现神经精神症状、低血压等情况。基于患者较为严重的病情，其具体诊断必须根据其临床特点、生命体征以及病史，再将将超声及CT检查等辅助检查方式有效结合。不能在患者病情发展加重时在进行确诊，需避免出现误诊及延误最佳治疗时机等情况。一经确诊，要及时进行手术治疗。该疾患者者在入院后均具有不同程度的电解质、水平衡紊乱，故而在实际手术前要开展相应的对症治疗或处理。与此同时，需选择有效的敏感度抗生素开展抗休克等一系列全身支持治疗。待患者病情得到控制及缓解后及时予以有效的手术治疗，其单管应及早进行减压引流，在最大程度上减少并发症发生人数。

3.1 手术时机的选择：AOSC病情发展异常迅猛，病死率高达20%～30%，患者引发AOSC后，其容易导致患者的多个脏器功能出现衰竭以及出现胆源性败血症。并且AOSC的诱因大多为胆道的狭窄或者是阻塞，在给予患者抗生素治疗时，由于胆道的阻塞以及胆汁的排泄不通畅，抗生素难以进入到胆道系统中，所以在给予患者抗休克及抗感染治疗之前，需要先对患者进行胆汁的引流，有效消除胆道梗阻，有利于药物进入胆道内。同时降低AOSC病死率的关键之处在于及早进行胆道引流减压，若是出现延误情况则会导致粘连增加以及加大手术的操作困难度，据相关数据表明，在72 h内进行急诊手术的AOSC病死率仅为0.3%。另外在大多数情况下，当患者的并且进展到一定阶段时，若是不进行手术减压，难以对逆转患者的病情，并且观察患者对治疗后的病情反应是作为采取治疗手段的重要依据。AOSC时因感染中毒引起的休克主要为感染性休克，快速充分的术前准备对能否耐受手术至关重要。我们采取一经确诊为AOSC则尽可能采取积极措施做好术前准备，尽早采取手术治疗，以尽量缩小手术打击，快速完成手术，迅速解除梗阻，畅通引流为出发点，尤其对老年人有合并症者更为如此。保守治疗，延误手术时机是增加该病病死亡的主要因素[3]。

3.2 分析AOSC死亡原因

3.2.1 手术时机耽误：部分患者通常会有胆道疾病保守治疗的既往病史，而此次发病之后仍存侥幸心理，想再次通过非手术治疗的方式来缓解病情，致使病情再次恶化；另外部分患者有胆道手术史，因此其病情较为复杂，医师和患者均对再次手术产生了顾虑从而错过了手术时机。在本次研究中，4例患者死亡，都与手术时机耽误有着较大的关系。

3.2.2 术前准备工作不恰当：在本次研究中，2例患者在术前未纠正休克情况便展开了手术，患者在手术后死于心力衰竭及休克。

3.2.3 术中处理工作不恰当：AOSC的手术治疗原则为消除梗阻，并恢复患者的胆道通畅，例如在患者实际情况允许的前提下，应该尽量将结石清除干净以消除梗阻，相反手术则应该简单化，等患者的状况恢复之后再另外选择时间实行手术，对病灶进行彻底清除，若是患者情况不允许情况下，手术较为复杂，通常会适得其反。在本次研究中，1例患者由于手术时间较长且手术过于复杂而导致死亡。

3.2.4 糖皮质激素的应用：本组患者在休克治疗时，在应用足量抗生素的情况下，给予较大剂量糖皮质激素，确可使病情得到稳定控制，给手术治疗创造机会，可降低病死率[4-5]。

综上所述，手术治疗是有效保障急性梗阻化脓性胆管炎治疗效果的最佳方式，此种方式不但能够提升治疗效果，还能在患者治疗后提升其生活质量。因此在临床中可以广泛推广应用，但治疗效果优质的治疗方式也需要良好的治疗时机及具体手术方式，故而对病情的有效诊断也具有重要性。