微创与开放手术治疗食管癌的临床对照研究

沙夕林，孙启超，李昌炎

江苏省如皋市人民医院胸外科，江苏如皋 226500

食道癌是常见的一种消化系恶性肿瘤，以胸中段为主要发生位，且以鳞癌常见。近年来，随着人们饮食结构和生活方式的变化，发病率呈上升趋势，严重威胁到人们的健康和生命安全[1]。当前，临床上以手术、放化疗为常见疗法，外科切除术仍是食管癌最为主要、有效的治疗方法。但是传统开放手术创伤较大，术中出血量较大，且术后并发症发生风险大，恢复慢，对手术效果和预后有一定影响。近年来，随着微创技术创新和发展，胸腹腔镜在临床手术中广泛应用开来，有着创伤小、术中出血少、术后并发症少等特点，且对患者机体免疫机制破坏较小，有助于患者术后恢复。该文主要对该院2015年1月—2017年12月接治的60例原发性食管癌患者的手术情况进行前瞻性研究，探析微创术和传统开放术式的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院接收的60例原发性食管癌手术患者的临床资料进行前瞻性研究。均通过血生化、细胞学及病理组织学等检查确诊，符合《实用肿瘤内科学》相关诊断标准[2]。排除心肺肝功能不全、癌细胞转移免疫系疾病、淋巴结转移及既往胸腹腔手术史等患者，均满足手术要求，无麻醉和手术禁忌证，生存期均＞6个月，患者对研究知情并同意，研究得到医院伦理委员会批准。依照患者的手术意愿分成两组，每组30例。其中研究组男女患者比为 17：13；年龄 48～76 岁，平均（58.5±4.1）岁；肿瘤直径 1.9～6.0 cm，平均（4.0±0.3）cm；癌症类型：鳞癌23例，腺癌7例；TNM 分期：I期 4例，II期17例，III期9例；肿瘤部位：上段4例，中段21例，下段5例。对照组男女患者比为16：14；年龄49～77岁，平均（59.0±3.8）岁；肿瘤直径 2.2～5.8 cm，平均（3.9±0.4）cm；癌症类型：鳞癌24例，腺癌6例；TNM分期：I期6例，II期 11例，III期13例；肿瘤部位：上段 3例，中段 20例，下段7例。在基本信息、病情、癌症类型等方面，2组患者差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。

1.2 方法

两组患者术前均进行血尿常规、心肺功能、凝血等检查，并进行心电图、CT、GI、心脏彩超、MRI等检查，术前1 d进行常规术前宣教，并指导患者做好肠胃道准备，术前8 h禁食，术前2 h禁饮。

研究组行全胸腔镜微创手术，在气管插管静脉复合麻醉下手术；在麻醉成功后，先将双腔导管妥善置入，维持健侧单肺正常通气。然后，协助患者调整成健侧平卧位，依照患者情况选择合适观察孔，通常是选腋中线第7肋间，切口长度大约1.5 cm，同时在腋后线第7肋间、腋前线第4肋作操作控制，切口约1.0 cm。在胸腔镜下全面查看病灶情况，包括所在位置、粘连及大小等，再妥善开启纵膈胸膜，对胸段食管进行有效分离，但此时要对食管相关动脉进行结扎处理，全面清扫喉返神经旁、食管、隔上等相关淋巴结，然后将肿瘤灶完全切除，清扫粘连淋巴结，用温生理盐水对胸腔充分冲洗，再复张患侧肺，保证完全膨胀，不会漏气。自观测孔放置引流管，逐层关闭，协助患者调整体位，转成水平仰卧位，再进行腹、颈部位的手术。于脐部约1.0 cm处作观测孔，在双侧肋弓内侧1.0 cm部位做操作孔，在腔镜下进行检查腹腔，妥善分离网膜血管，保护好血管，切断胃管、网膜的左血管，然后清扫淋巴，对胃彻底游离。再切开暴露颈部浅肌群、左侧喉返神经及颈段食管，清扫相应的淋巴结。切断食管并闭合食管远端，于剑突下做3.0～5.0 cm长度正中切口，自腹腔切口拉出食管，再对贲门旁淋巴结进行有效清扫。依照测量孔到颈段食管间的距离行管状胃成形操作，在此过程中要避免胃扭转。再对食管、管状胃进行吻合，间断缝合纵膈胸膜并固定于纵膈食管床。完成后留置胃管、减压管，清洗内腔，缝合切口。

对照组拟行开放式三切口术，麻醉方式和研究组相同；麻醉起效后，让患者行左侧90°翻身，再进行常规消毒、铺巾，在右胸后外侧第5助间作长度15 cm的切口，全面检查胸腔和肿瘤情况，妥善开启纵隔胸膜，游离奇静脉弓两端，分别用7#线结扎，妥善切断，两端再结扎。游离胸段食管上到胸廓入口下到膈肌裂空水平，清扫相关淋巴结，并留置食管套带于胸廓入口。检查确认无血液等渗出，置入引流管，逐层关闭切口。再调整患者行平卧位，再次进行消毒和铺巾，选上腹正中作长度约15 cm切口，探查腹腔情况，游离胃弯侧网膜、食管，结扎离断胃左动静脉，清扫相关淋巴结。离断食管胃连接制管状胃、颈部操作和研究组相同。

术后将患者麻醉苏醒后送回病房，密切注意患者意识、呼吸、血压、心率等体征变化，并稳定水电解质、酸碱平衡，确保引流通畅，同时密切注意引流液的量、色及性质，做好引流护理干预。同时，行常规抗感染、镇痛、营养支持等基础治疗。

1.3 观察指标

观察并记录患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数及肛门恢复排气时间、胸腔引流量、引流管留置时间及住院时间，同时用视觉模拟法（VAS）评测术后48 h疼痛度，0～10分，评分越高越严重；此外，掌握在手术后并发症的发生情况。

1.4 统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件对资料进行统计处理，计量资料用（±s）表示，以 t检验，计数资料用例数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床手术情况对比

通过观察，研究组患者手术时间为（252.33±23.01）min、术中出血量为（130.25±35.60）mL、淋巴结清扫数为（29.13±3.75）个、术后肛门排气时间为（1.39±0.32）d、术后胸腔引流量为（272.56±36.20）mL、引流管留置时间为（4.12±1.02）d、术后 48 h 疼痛度为（1.41±0.38）分、术后住院时间为（10.32±2.28）d，对照组分别为（250.17±24.20）min、（351.22±40.18）mL、（30.25±4.10）个、（2.25±0.53）d、（351.19±43.19）mL、（2.67±0.64）分、（6.35±1.19）d、（14.20±3.01）d，除手术时间、淋巴结清扫数外，其余差异有统计意义（t=15.019、6.154、2.016、6.107、7.116、3.087，P＜0.05）。

2.2 两组术后并发症情况对比

研究组术后出血幽门梗阻2例，吻合口狭窄1例，发生率为10.0%（3/30）；对照组术后出现肺部感染2例，幽门梗阻1例。胃梗阻1例，吻合口狭窄3例，发生率为23.3%（10/30）， 差异有统计学意义 （χ2=6.998，P＜0.05）。

3 讨论

食管癌一种因食管黏膜上皮恶性增殖引起的恶性肿瘤，大多发生在食管中段，男性发病率相对高于女性[3]。当前，其临床病因尚未完全明确，但普遍认为和不良饮食习惯相关。手术仍是治疗重要方式[4-5]。传统开放式手术在操作上更为简单便捷，但创伤比较大，且术中需要切断肋间肌肉等组织，破坏了胸壁的完整性，影响术后康复和机体功能恢复，这也成为其临床应用瓶颈。

近年来，微创与内镜技术发展迅速，腔镜微创外术在食管癌手术治疗中广泛应用开来。其优势在于：①通过胸腔镜可更广泛查看解剖结构、提高术野清晰度，同时，能够更为清晰全面地暴露食管、胃部及周边组织，手术医生能直观地观察支气管动脉、奇静脉弓以及胃左动脉等组织情况，这和传统开放术相同，有清晰、较广的术野，满足手术操作要求；②在胸腔镜下，手术医生可清晰辨认食管周围血管、神经等结构，提高操作准确性，减少术中损伤；③不需打开胸壁和肋间，这在较大程度减轻患者术后疼痛，且可减少术后咳嗽和肺部感染发生，同时能降低腹部切口疝风险；同时，开关胸腹用时较短，能减少器官暴露在在空气的时间，进而减少并发症发生；在术中使用超声刀，能减少出血量[6]。④微创术切口小，对患者免疫机制影响小，术后患者可更好恢复，在术后患者的胃肠道、膀胱等正常生理功能可良好恢复，而这又有助于术后患者饮食的恢复，保证营养得到满足，促进机体康复，缩短住院时间[7]。该研究中，研究组患者术中出血量为（130.25±35.60）mL、肛门恢复排气时间为 （1.39±0.32）d、 术后疼痛度为 （1.41±0.38）分、引流管留置时间为（4.12±1.02）、术后住院时间为（10.32±2.28）d、胸腔引流量为（272.56±36.20）mL，均显著短于（351.22±40.18）mL、（2.25±0.53）d、（2.67±0.64）分、（6.35±1.19）d、（14.20±3.01）d 及 （351.19±43.19）mL对照组的（P＜0.05）。同时，术后并发症是临床外科手术一个重要关注点，出现严重并发症的可直接影响手术效果，甚至致患者术后早期死亡。临床研究显示[8]，胸腔镜微创手术患者术后并发症发生率在2.7%～11.0%间，低于开放式手术是12%～25%。但也有报道食管癌患者微创术后会喉返神经会受到较严重损伤。从该研究结果看，研究组患者术后并发症发生率为10.0%，显著低于对照组是23.3%(P＜0.05)。在胸腔镜术中，对病灶的切除更为全面、准确，能有效避免伤到正常组织，对肺通气功能有良好保护作用；同时，腔镜视野下清晰度高，可更好观察到微小结构，提升操作准确度，避免误伤血管、神经。

综上所述，采取微创手术治疗食管癌，效果确切，创伤小，术后并发症少，术后恢复较快，预后良好，值得临床应用。