胸腹部联合伤的临床诊断与治疗分析

张 强 南昌军 富沛涛 张 鹏

（一汽总医院胸外科，吉林 长春 130011）

胸腹部联合伤（combined thoracoabdominal injury）是一种特殊类型的损伤，主要指胸腔、腹腔脏器及膈肌同时发生的损伤，尤其是下胸部和上腹部穿透伤、闭合性损伤容易合并胸腹部联合伤，胸部和腹部症状通常相互叠加容易导致伤情掩盖，造成漏诊、误诊，正确判断患者伤情、制定合理的治疗方案是该类创伤急救成功的关键。现回顾分析我院2008年6月至2013年7月收治的56例胸腹联合伤临床病例资料，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者共56例，其中男性51例，女性5例；年龄21～56岁，平均40.3岁。致伤原因：刀刺伤37例（66%），向从其中伤道方胸到腹20例，从腹到胸17例，均为盲管伤；坠落伤6例（11%）；交通伤7例（13%）；挤压伤4例（7%）；其他伤2例（4%）。就诊时间0.5～4 h（平均1.5 h），伤后≤3 h入院38例（68%），4～8 h入院12例（22%），9～12 h入院6例（10%）。入院时出现休克者35例（62%）；伴有血气胸者49例（86%），其中左侧27例，右侧16例，双侧6例；多发肋骨骨折7例，肺破裂24例，连枷胸1例，膈肌破裂10例，脾破裂3例，心脏破裂2例，胃破裂2例，结肠破裂1例。

1.2 治疗方法：入院后立即建立静脉通道，输液、备血，并监测呼吸、血压、心电图和血氧饱和度等，完善术前检查，所有手术患者均在术前行胸腔闭式引流术；3例因伤情危重未行任何辅助检查，急诊行闭式引流后直接送手术室。开胸手术19例，胸腔镜探查10例，单纯行胸腔闭式引流13例，剖腹探查手术8例，同时行开胸和剖腹手术6例。

2 结 果

本组治愈54例，死亡2例。死亡原因为心脏破裂，到医院就诊时间长、失血过多，导致严重失血性休克。

3 讨 论

胸腹联合伤通常以胸、腹腔脏器损伤所引起的症状和体征为重要依据。尤其是对胸部损伤后患者表现有腹部症状、体征或腹部损伤后患者出现呼吸困难、胸闷等症状应考虑胸腹联合伤。刀刺伤需要了解刀具类型、刺入方向及深度；枪伤则要了解伤者受伤时的躯体姿式、弹道的走行及异物停留位置；闭合性损伤、挤压伤应了解暴力的作用部位。据报道严重的胸腹部损伤已成为创伤的第2位死因，仅次于颅脑损伤[1]，因此胸腹联合伤患者病情重，临床表现不固定且非常复杂，早期正确诊断、合理的救治是减少病死率关键。研究表明[2]下胸部及上腹部刀刺伤15%～20%可引起膈肌损伤，病情隐匿、发展缓慢、临床表现不典型，极易误诊，胸腔负压、腹腔正压使胸腹腔之间存在压力阶差，腹腔实质脏器出血经破裂的膈肌吸入胸腔，有血胸、胸闷等胸部外伤的表现，腹腔脏器入胸腔可发生膈疝。随着胸腔镜在胸外科手术中的应用，用胸腔镜探查诊断膈肌损伤诊断阳性率达90%[3]。

胸腹联合伤需尽早行手术治疗，尤其对合并有心脏大血管损伤、腹腔内实质脏器破裂伴休克者，应在积极抗休克的同时行急诊手术治疗[4]。手术径路的选择应视伤者胸腹部伤情而定，一般按要先处理胸部伤，包括胸腔闭式引流，既可纠正因血气胸所致的呼吸循环功能紊乱，又能观察出血量以评估伤情[5]，再处理腹部伤[6]。郑镇木等[7]认为只有在合并胸内大出血（大血管破裂）、心脏压塞、气管破裂时需紧急剖胸处理，多数患者可先在伤侧放置胸腔闭式引流管后，首先选择剖腹探查术，术中探查双侧膈肌及探查腹腔脏器避免漏诊，又较好地处理腹腔脏器伤，而且经腹切口创伤小，对患者呼吸及循环系统的功能影响小，有利于术后恢复。李侠[8]等认为胸腔出血量在3 h内≥1500 mL；胸腔闭式引流不通畅表示有凝固性血胸，应开胸手术治疗；肺组织损伤经胸腔闭式引流大部分可自行修复，如合并有支气管断裂，胸腔持续漏气者应手术修补或肺叶切除。

胸腹联合伤并胸内大血管破裂、心脏压塞、气管破裂、肺破裂，在积极补液、抗休克治疗的同时，还要维持胸腔的正常的生理功能，将开放性胸部伤口变为闭合性伤口，手术的选择根据伤情与临床表现决定经胸或经腹探查。本组56例手术采用单纯胸部切口19例，胸腔镜探查10例，经胸腹分别切口6例，胸腔闭式引流+剖腹手术8例，采用胸部切口经膈肌探查腹腔时发现腹部脏器损伤，再做胸腹联合切口3例。肺破裂24例，膈肌破裂10例，脾破裂3例，心脏破裂2例，胃破裂2例，结肠破裂1例。唐继超等[9]提出胸腹联合伤分型对治疗胸、腹联合伤有一定意义。胸部刀刺伤后伴有血气胸患者须先行胸腔闭式引流术；出现心脏压塞症状，连枷胸或胸腔闭式引流出血量大、有明显呼吸困难、张力性气胸应急诊行剖胸探查或胸腔镜探查。若胸腔闭式引流后引流量不多且呼吸平稳者，腹部症状及体征明显者，尤其腹腔穿刺抽出不凝血者应立即行剖腹探查术，处理损伤的腹内脏器。胸部刀刺伤患者尤其伴有心脏、大血管损伤、膈肌破裂、胸腹联合伤应引起重视，早期诊断及时救治，以提高抢救成功率。