探讨胆囊腺癌胆囊切除术后与凝血异常的相关性

张倩

【摘 要】目的 探讨胆囊切除术后与凝血异常的相关性。方法 对一例胆囊腺癌胆囊切除术后致凝血异常的患者资料进行分析。 结果 本例患者为胆囊切除术后长期放置胆总管引流管，每日引流出500—700mL墨绿色胆汁，考虑胆汁缺乏引起脂溶性维生素吸收障碍导致维生素K依赖性凝血因子缺乏，入院后给予冷沉淀、血浆、维生素K输注，纠正凝血异常，保护脏器、碱化尿液级抗感染等治疗后康复出院。结论 胆囊切除术后可导致凝血功能紊乱。

【关键词】胆囊切除术后； 凝血异常；维生素K；相关性

【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）19--02

凝血功能是指使血液由流动状态变成不能流动的凝胶状态的过程，实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变不溶性的纤维蛋白的过程。凝血功能检查主要包括血浆凝血酶原时间（PT）及由PT计算得到的PT活动度、国际标准化比值（INR），纤维蛋白原（FIB），活化部分凝血活酶时间（APTT）和血浆凝血酶时间（TT）。临床上恶性肿瘤患者出凝血功能障碍得不到及时恰当的诊疗儿导致病情加重，甚至死亡。现将我科收治的一例胆囊腺癌胆囊切除术后凝血异常患者的诊治过程报告如下。

1 临床资料

患者，女，61歲，因“左侧大腿肿胀疼痛3天，四肢瘀斑2天”于2014年6月14日入院。3天前活动后出现左侧膝关节疼痛，无发热，无盗汗，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无血尿，无便血。就诊于扶风县人民医院行凝血检查提示PT﹥50sec，APTT 88.7sec 。血常规示：HGB 96g∕L，肝肾功未见明显异常。左侧下肢血管B超提示左侧大腿肌肉层血肿形成，经我科医师会诊后考虑“凝血异常原因待查”，遂收入我科。患者近期未接触农药、华法林等药物，饮食差，大小便正常。查体：全身皮肤无黄染、皮疹，四肢可见大片陈旧性及新鲜瘀斑，左侧大腿内侧可见一5cm×5cm大小血肿，触痛明显。右上腹可见一根胆总管引流管，引流出700mL墨绿色胆汁。心肺查体无明显异常。入院后急查血常规及凝血系列，结果回报：WBC 9.15×10E9∕L，NEUT 7.34×10E9∕L，HGB 96g∕L，PLT 151×10E9∕L，PT 149.2sec，PTA 4%，INP 13.94，APTT 88.7sec，Fib 3.14 g∕L，，TT 12.8sec。

2 诊断及依据

2.1 初步诊断：⑴ 凝血异常原因待查 ①维生素K缺乏？ ②弥漫性血管内凝血？ ⑵胆囊腺癌术后

2.2 诊断依据：⑴老年女性。 ⑵主因“左侧大腿肿胀疼痛3天，四肢瘀斑2天”入院。 ⑶全身皮肤无黄染、皮疹，四肢可见大片陈旧性及新鲜瘀斑，左侧大腿内侧可见一5cm×5cm大小血肿，触痛明显。 ⑷血常规及凝血系列，结果回报：WBC 9.15×10E9∕L，NEUT 7.34×10E9∕L，HGB 96g∕L，PLT 151×10E9∕L，PT 149.2sec，PTA 4%，INP 13.94，APTT 88.7sec，Fib 3.14 g∕L，，TT 12.8sec。风湿三项：正常。肝肾功电解质：TBIL 32.82umol∕L，BC 9.9 umol∕L，BU 22.92 umol∕L，，K 2.96 mmol∕L。乙肝五项：正常。肿瘤标志物：正常。艾滋、梅毒抗体：正常。尿常规：尿潜血1+，尿红细胞定量 35.4∕ul。自身抗体ANA谱：正常。

2.3 拟诊分析：⑴维生素K缺乏 支持点：PT及APTT均延长，四肢可见大片陈旧性及新鲜瘀斑，左侧大腿内侧可见一5cm×5cm大小血肿，触痛明显。患者于2004年12月行“胆囊切除术”术后病理示“胆囊腺癌”，未进行化疗，患者胆囊切除术后长期放置胆总管引流管，每日引流出500—700mL墨绿色胆汁，考虑胆汁缺乏引起脂溶性维生素吸收障碍导致维生素K依赖性凝血因子缺乏，应完善凝血因子全套明确诊断。⑵弥漫性血管内凝血 支持点：PT及APTT均延长，左侧大腿内侧可见一5cm×5cm大小血肿，触痛明显。 不支持点：血常规示血小板正常。

3 治疗方法

入院后医嘱给予5%葡萄糖+维生素K1 30mg静滴1次∕日，给予输注冰冻血浆及沉淀给予注射用头孢替安 2g 2次∕日抗感染，避免左侧大腿血肿发生肌肉血肿感染，给予复方亚铁叶酸片 2片 3次∕日，维生素C 2片 3次∕日口服。患者左侧大腿肿胀疼痛与肌肉间血肿导致组织水肿压迫神经有关，鉴于患者凝血异常，禁用水杨酸类止痛药物，给予盐酸曲马多缓释片止痛治疗。因患者凝血严重异常，存在重要脏器出血的高风险，遂给予报病重。并完善肿瘤标志物、自身抗体ANA谱、风湿三项及凝血因子全套。护理方面：①预防出血：给予留置针输液，避免反复穿刺，拔针后按压时间大于10分钟，嘱患者禁止下床活动，床上大小便，床上缓慢翻身，饮食勿食坚硬、刺激、带刺食物，进食清淡、洁净、易消化食物。②消炎去肿：患者左侧大腿血肿皮温高，触之硬，给予50%硫酸镁溶液湿敷消炎去肿。

4 结果

经治疗后复查血常规、凝血系列，结果示：FDP 13.3ug∕mL，DD 1.109 ug∕mL，WBC 4.98×10E9∕L，NEUT 2.98×10E9∕L，HGB 83g∕L，PLT 166×10E9∕L，凝血四项恢复正常。患者四肢大片陈旧性瘀斑及新鲜瘀斑较前明显消退，左侧大腿内侧血肿疼痛消失，肿胀较前缓解。好转出院。

5 讨论

维生素K是维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）、血浆凝血抑制物（蛋白C、蛋白S）谷氨酸残基γ-羧基化的重要辅酶，维生素K缺乏时，上述凝血因子的合成、激活受到显著抑制，引起各种出血表现。维生素K1于远端小肠主动转运吸收，维生素K2在末端回肠及结肠被动扩散吸收，均需胆汁、胰液参加，并与乳糜微粒结合，由淋巴系统转运至全身，储存于肝脏、肾上腺、肺、骨髓、肾等器官，储存量不多。以葡萄糖醛酸衍生物的形式自尿中排泄。影响肠道吸收因素较多，液体状石蜡、其他脂溶剂、轻泻剂可明显减少维生素K的吸收，长期腹泻脂肪吸收障碍，或胆管阻塞患者，常致维生素K缺乏。因此胆囊切除术后可致胆汁缺乏，从而影响维生素K的吸收，导致凝血异常。

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