紧密型医疗联合体在区域分级诊疗中的应用

郑国平 官莉莉 邬彬 陈丽娜

(1.绍兴第二医院，浙江 绍兴 312000； 2.绍兴市中医院，浙江 绍兴 312000； 3.绍兴市卫计委，浙江 绍兴 312000)

0 引言

在医疗资源总量严重不足、优质医疗资源分布严重不均的情况下，构建合理有序的分级诊疗制度，已成为目前公认的解决我国“看病难、看病贵”问题的有效途径之一.医疗联合体是指在一定区域内，以高级别医疗机构为龙头，纵向向下延伸到最低端，一般为扇形分布，整合数家低级别医疗机构成为医疗联合经营体；在政府的统筹指引下，多个医疗联合体即可覆盖一定辖区的居民，形成上下级医疗机构之间的无缝对接[1].

为了切实实施好分级诊疗制度，浙江省绍兴市柯桥区于2013年9月试行紧密型医疗联合体模式，旨在通过技术协作和统一管理，有效提升基层医疗服务水平和资源利用率；通过转诊协作，在区域内初步形成了分级诊疗及双向转诊的就医格局体系.本文就绍兴第二医院医疗联合体成员单位——绍兴第二医院平水分院,实施紧密型医疗联合体两年来的运行情况报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

绍兴第二医院是绍兴市建院历史最早的一家集医疗、科研、教学、预防、保健于一体的三级乙等综合性医院，也是浙江省唯一一家有百年历史的县级医院.原绍兴市柯桥区平水镇卫生院，系政府主办的非营利性医疗机构，是绍兴市柯桥区南部山区一所集医疗、预防、保健、康复于一体、具有二级乙等规模的综合性医院.2013年，绍兴第二医院以公立医院改革为主线，与6家乡镇医院联合成立了医疗联合体，其中就包括原绍兴市柯桥区的平水镇卫生院，现已更名为绍兴第二医院平水分院，形成了以区级医院为龙头、整合数家乡镇卫生院的医疗联合经营体.

绍兴第二医院与医疗联合体成员单位绍兴第二医院平水分院，于2013年9月建立并试运行紧密型医疗联合体.本文收集该紧密型医疗联合体运营前一年(2012年10月～2013年9月)、运营后第一年(2013年10月～2014年9月)和运营后第二年(2014年10月～2015年9月)的相关数据资料，并对患者和医院做相应的满意度问卷调查，对医疗联合体的运营效果进行评价.

1.2 方法

1.2.1 合作模式

绍兴第二医院与医疗联合体绍兴第二医院平水分院采用以下紧密型合作模式：

a.明确分院的总体发展定位和目标；

b.派遣有管理和业务能力的专家担任分院的院长、护理部主任、综合病房主任及妇产科主任；

c.定期派遣副高以上的专家及职能负责人到分院指导工作，保证每天有两位以上的专家在分院参与工作；

d.对需晋升的中高级人员，须下派到分院进行3个月的锻炼，保证人员发展的可持续性；

e.完善医疗联合体内信息化系统，建立区域影像中心、心电诊断中心和临床检验中心，实现资源共享；

f.通过总院药品采购供应平台，引进部分分院不能自主采购的基本用药目录外的药品，增加分院药品目录，满足群众就医需求.

1.2.2 观察指标

由专人对绍兴第二医院平水分院的职工及就诊患者进行满意度问卷调查.随机抽取住院、门诊患者各50例，调查住院患者和门诊患者满意度；随机抽取临床、医技、护理及后勤科室人员40人，调查职工满意度.得分大于90分，表示非常满意；得分75～90分，则表示满意；75分以下表示不满意.

收集绍兴第二医院平水分院成立医疗联合体前一年和成立后两年的门诊人次、住院人次、床位利用率、手术例数、职工数、设备资产增加额等基础数据，进行统计比较.运用SPSS18.0统计分析软件对收集到的指标数据进行统计学分析，采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 满意度测评结果

表1显示，与医疗联合体成立前一年比较，绍兴第二医院平水分院在医疗联合体成立后，患者和职工对医院的满意度均有了显著提高.其中，在医疗联合体成立第一年和第二年后的患者满意度比成立前一年分别增长了34%和37%，职工满意度分别增长了33%和35%.而且在医疗联合体成立两年后，职工满意度达到了100%.

表1 绍兴第二医院平水分院医疗联合体成立前后患者及职工满意度变化

类 别 满意度成立前一年成立后第一年成立后第二年人数比例/%人数比例/%人数比例/%χ2P患 者(n=100)非常满意3535．066∗66 079∗﹟79 075 3670．000满 意2727 030 30 020∗﹟20 031 8590．000不满意3838 04∗4 01∗ 1 068 7900．000职 工(n=40)非常满意1025 028∗70 034∗﹟85 039 3510．000满 意1640 011∗27 56∗﹟15 08 9790 011不满意1435 01∗2 50∗ 0 027 8660．000

注：*表示与医疗联合体成立前一年比较，﹟表示医疗联合体成立后第二年与成立后第一年比较.

2.2 主要业务指标的变化

对比绍兴第二医院平水分院在医疗联合体 成立前后的业务指标，结果显示：门诊人次、住疗人次、手术例数和业务收入均呈逐年上升趋势，床位利用率均有不同程度的提高.其中，门诊人 次和住院人次的年平均增长率分别为19.13%和39.89%；在职工数量未有明显增加的基础上，床位利用率由36.37%提升至89.48%；手术例数和业务收入年平均增长率分别为204.55%和58.12%；设备资产增加额在成立后第二年有了显著增加，详见表2.

表2 绍兴第二医院平水分院医疗联合体成立前后主要业务指标变化情况

时 间门诊人次住院人次床位利用率/%手术/例资产增加额/万元职工数/人业务收入/万元成立前一年199365100436 3722501301010成立后第一年224673149060 5468601361486成立后第二年275641180589 481125001422184

3 讨论

3.1 资源共享，达到了分级诊疗的目的

对基层医疗机构的认可程度是关系到患者能否留在基层首诊的重要因素[2].从医疗联合体运行两年的门诊人次、住院人次、手术人次、床位利用率等业务数据看，医疗联合体起到了业务提升和技术合作的作用，实现了从顶层医疗机构到基层医疗机构的纵向覆盖，为患者提供了均等享用优质医疗资源的机会[3].从表1可见，医疗联合体在整合前一年的床位利用率不足40%，合作两年后达到了80%以上，手术例次更是增加了4倍以上，反映了患者对基层医疗机构的服务能力认可度有了明显提高，医疗联合体达到了分级诊疗的目的.

患者对基层医疗机构的不信任，有两个主要原因:一是医疗技术不高，二是医疗设施和设备差[4].绍兴第二医院平水分院在合作第二年购置了16排螺旋CT和胃镜等设备，对改善当地居民对医疗机构的信任度起了很大的作用.从表2可以反映出患者的满意度达到了99%.

3.2 患者满意度、职工满意度明显提高

分级诊疗强调根据患者病情和病种选择最适宜的医疗机构进行恰当诊治[5].医疗联合体在发挥基层医疗机构服务能力方面发挥了很大作用，患者愿意留在基层医疗机构首诊，起到了分级诊疗的作用. 实施医疗联合体后， 除了患者提高了对医院的认可度以外，职工的满意度也有了明显的提高，这主要与职工的自身价值得到实现有关.同时，随着服务质量的提高，绩效收入也有相应的提高.但从职工的满意度测评表可以发现，在医疗联合体成立一年后职工依然存在不满意的情况，主要原因在于工作量的大幅提升与绩效的提升不成正比，工作量提升而人员未能及时增加，导致医务人员超负荷工作.

研究结果显示，紧密型医疗联合体得到了患者和职工的认可，其在自身业务能力的提升、业务指标的增长、患者满意度及职工满意度方面均取得良好的效果，能够有效缓解紧缺的医疗资源，在区域分级诊疗中值得推广.

[1]陈丽娜，葛孟华，郑国平，等.区镇一体化紧密型医联体运行效果分析[J].中国现代医生，2016，54(23)：125-128.

[2]邢春利，刘兵，贾存波，等.医联体模式下社区居民就诊意向调查及分析[J].中日友好医院学报,2016，30(2):117-118.

[3]黄显官，王林智，余郭莉，等.医联体模式及其发展的研究[J].卫生经济研究,2016(3):10-12.

[4]林婧，赵丹丹，马捷，等.上海市瑞金-卢湾医疗联合体运行模式的实践与思考[J].医学与社会，2013,26(7)：25-27.

[5]李菲.我国医疗服务分级诊疗的具体路径及实践程度分析[J].中州学刊，2014(11)：90-95.