胸部CT指导冠状动脉造影术导管选择的可行性

叶芳余

(1.浙江大学 金华医院，浙江 金华 321000；2.金华市中心医院，浙江 金华 321000)

冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，我国冠心病发病率逐年攀升.冠状动脉(有时称冠脉)造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术.作为诊断冠心病“金标准”的冠状动脉造影术，选择正确的造影导管是手术成功的关键，在手术过程中应使造影导管开口与冠脉开口指向同轴、大小与冠脉大小匹配，并能在主动脉根部获得良好的支撑等.目前导管的选择往往是凭医生个人经验及喜好，有一定的盲目性.胸部CT可清晰显示主动脉根部及冠状动脉开口影像，并可获得导管选择的所需数据.本研究将明确胸部CT指导冠脉造影术导管选择的可行性.

1 研究方法

1.1 研究对象与检查方法

选取2016年1月至2016年9月期间，于金华市中心医院行冠脉造影术、且术前行胸部CT检查的200例患者为研究对象.其中男性132例，年龄42～93岁，平均69.5岁；女性68例，年龄47～82岁，平均66.9岁.

采用荷兰飞利浦公司生产的型号为Brilliance iCT 256和Ingenuity Core 128 的CT机进行低剂量胸部CT检查，扫描完成后自动用容积方式重建数据包.

1.2 图像后处理

采用philips intellispace portal 工作站内的胸部CT分析软件，对CT主机采集的数据进行处理.通过容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)等成像技术，获得主动脉根部直径、冠脉开口位置、冠脉走向、有无钙化等数据与信息.

1.3 获取的数据

1.3.1 主动脉根部直径.于左冠窦上方1～2 cm处测量前后径和左右径，详见表1和表2.

1.3.2 左右冠脉开口朝向.测量冠脉开口走向与升主动脉侧壁长轴方向的夹角.详见表3.

1.3.3 左右冠脉开口位置.将左右冠窦分别进行9分隔，分为上前、上中、上后、中前、中中、中后、下前、下中、下后，以及异位开口于窦外等，标注开口位置(其中开口位于冠状窦和升主动脉移行部的左冠33例、右冠10例，均按窦内上部统计).详见表4.

表1 男性主动脉前后径及左右径测量数据

前后径和左右径/mm前后径左右径例占比/%例占比/%30< 1511 360030～359773 486347 7336～401410 615743 18>4064 55129 09

表2 女性主动脉前后径及左右径测量数据

前后径和左右径/mm前后径左右径例占比/%例占比/%30< 811 7657 3530～355377 941927 9436～40710 293348 53>40001116 18

表3 左右冠脉近端走向与主动脉侧壁长轴夹角

范 围左冠右冠例占比/%例占比/% >120°2713 500 0100°～120°9045 031 580°～100°6130 52110 560°～80°157 53417 040°～60°73 56331 520°～40°00 07939 5

1.3.4 工作角度.导管寻找冠脉开口时，球管投照角度以冠脉开口与主动脉侧壁呈切线位时，最有利于手术操作.测量当冠脉开口与主动脉侧壁呈切线位时，其与人体矢状线的夹角，以左前斜为主.详见表5.

1.4 选择造影导管

造影导管的区别主要是头端管和远端管的不同，因此将CT测量结果分别与造影导管进行匹配，以此选择适合当前病人的造影导管，并根据CT影像数据确定工作角度.

表4 左右冠状动脉开口位置

位置左冠右冠例占比/%例占比/%上前147 084 0上中8140 52412 0上后7839 06432 0中前00 000 0中中94 594 5中后178 58442 0下前00 000 0下中00 021 0下后00 084 0窦外10 510 5

表5 冠脉工作角度

角度左冠右冠桥血管例占比/%例占比/%例占比/%<20°42 000 020°～29°3316 521 030°～39°6130 52311 540°～49°6432 04924 550°～59°2512 57035 060°～69°94 54723 5>70°21 073 5右前斜21 021 051

1.5 冠状动脉造影术

所有患者经桡动脉入路，采用泰尔茂或cordis 6F桡动脉鞘、麦瑞通普通亲水导丝，行冠状动脉造影术.术后拔出鞘管，用弹力绷带加压包扎2 h.

2 结果

本组患者均使用胸部CT检查所获得的相关数据确定工作角度，选择合适的造影导管，且顺利完成手术.首先根据测量获得的冠脉工作角度确定DSA机的角度，然后通过主动脉根部前后径及左右径、冠脉开口位置、近端走向等选择造影导管.在选择导管时，应优先选用5F左右共用管，而其使用条件是主动脉根部直径3.5±0.3 cm，左右冠状动脉开口位于窦内上部，且右冠脉开口角度在80°以内.200例患者中，有71例选择了5F左右共用管；33例左冠状动脉开口位于左冠窦和主动脉移行部的，选择Amplatzer左冠导管且取得了很好的效果；其余选择JL/JR 3.0～JL 6.0中的不同型号，根据前后径指导右冠导管的选择，根据左右径指导左冠导管的选择，具体型号根据主动脉根部直径+0.3～0.5确定.例如，左右径为3.5 cm时，选择JL 4.0导管进行左冠状动脉造影.200例患者仅一例因导管弯折更换，其余均大小、选型合适，并顺利完成手术.

3 讨论

3.1 胸部CT指导冠脉造影术导管选择分析

目前在实际工作中，冠脉造影导管的选择往往仅凭临床医生的个人经验或者喜好，存在极大的盲目性.虽然大多数左冠脉造影可用judkins左冠导管来完成(86.8%)，但还有约13%的病例须换用Amplatz左冠导管或Voda左冠导管才能完成造影[1].而在这些完成的病例中，仍存在以下问题：

a.不知冠脉开口的具体位置，术中盲目寻找，导致导管很难准确到达冠脉开口处；

b.不知主动脉宽度，致使导管未能获得很好支撑，使其在造影过程中极有可能脱离冠脉口；

c.不知冠脉开口走向，导致导管与冠脉开口不同轴；

d.选择的导管大小与冠脉大小不匹配，导致显影效果差；等等.

以上这些问题不仅会导致手术时间延长、放射辐射剂量增大、造影剂用量增加、造影效果差等结果，而且还会有手术并发症甚至手术失败等风险.

有研究表明，术前超声测量的主动脉近端内径(AAO)与术中实际采用的造影导管大小呈显著相关性.行冠状动脉造影前准确测量AAO，可为临床医师选择合适的造影导管提供重要的参考数据[2-3]，而胸部CT不但可以准确测量AAO，还可以获得更多的数据.螺旋CT通过容积重现技术能直观显示冠脉开口等信息[4]，在实际运用中，若明确了冠状动脉开口处内径，可根据内径大小选择合适的导管型号；若明确了开口位置，则在造影过程中可根据左、右冠状动脉开口的不同解剖特点旋转导管，减少对动脉管壁的损伤；若明确了不同的起始走向，则可指导导管旋转[5].随着CT设备性能的提升，其所测数值更加精确.当前最新技术在心血管亚毫米层厚的扫描时间仅需5 s左右，使得整个心脏扫描能在尽可能少的心动周期内完成[6].并且随着计算机软件技术不断发展，CT三维影像后处理变得更加简便且效率更高[7].通过获得的影像数据，可以有针对性地选择5F左右共用管，它在保证手术成功的同时减少X光照射时间和并发症，成功率高，对患者损伤小，可使其较早下床活动，易于为患者接受[8].

3.2 胸部CT推广

让每位患者术前进行胸部CT检查是否可行？国际放射防护委员会指出，每增加1 mSv的X线照射剂量，则增高5/105的概率引发肿瘤[9]，因此必须严格控制胸部CT检查.近年来随着CT技术的进步，低剂量CT得到广泛应用，MSCT胸部低剂量扫描不仅可以保证CT图像的诊断质量，还可大幅度地降低患者的电离辐射伤害，符合国际放射防护委员会(ICRP)医用辐射防护最优化的要求[10].目前低剂量CT是检测早期无症状肺癌的有效方法，可提高检出率，在肺癌筛查中发挥了重要作用，实现疾病的早期诊断和治疗[11-14].随着低剂量CT技术的不断成熟，其运用范围将更加广泛，其较低的照射剂量及明显高于X线片的阳性检出率，完全可在健康体检中广泛应用，使CT有可能像普通数字型胸片一样，成为肺部疾病的常规检查方法，并逐渐应用于肺部以外的其它部位，满足临床对肺部和各种疾病的普查、诊断和治疗的需要[15-17].

3.3 数据存储、传输

图像的大容量存储和传输将极大提高数据的使用效率和周期.目前医学影像存储与传输系统(Picture Archiving and Communication System，PACS)已经在国内医院广泛使用，实现了医院内部影像资源共享[18]，使图像的读取、后处理更加方便快捷.移动终端与物联网、互联网等的应用让 PACS运作更加灵活，而云计算与云存储技术可以实现异构存储设备的整合，实现区域范围内数据的存储共享，图像保存时间可达3～5年.随着PACS功能覆盖区域的逐渐扩大，以及医院内部系统之间的逐步完善，使得影像资料在区域内的协同共享成为可能[19].

4 总结

Ricketts,Amplatzer,Judkins等在初始设计不同造影导管时，应是根据人体的相关解剖结构设计的.胸部CT具有真实反映人体结构数据的能力，并通过后处理技术获得丰富的数据，能最大程度符合各类导管的设计意图.随着研究的深入，人们或许能获得更多优化导管选择的数据及方式.就目前而言，通过胸部平扫CT指导冠脉造影术的导管选择，是一种方便、快捷、安全可靠的方法，使得导管的选择可视化，不仅为冠脉介入手术提供有效指导，而且缩短了手术时间、减少了辐射剂量及并发症，且将胸部CT的应用范围进一步扩大.而低剂量胸部CT的推广、大容量数据存储和传输技术的应用，将推动胸部CT指导冠脉造影术导管选择技术的开展.

[1]赵全明,张英川，方冬平，等.308例经桡动脉途径冠状动脉造影的临床分析[J].心肺血管病杂志,2002,21(04)：211-213.

[2]吴小凡，陈韵岱，吕树铮，等.1.33 mm(4F)造影导管经桡动脉入路行冠状动脉造影的可行性分析[J].中国介入心脏病学杂志，2007，15(02)：73-75.

[3]章宽静，郭非.冠脉造影术前超声测量主动脉内径对造影导管选择的意义[J].中国社区医师(医学专业)，2011，13(25)：230-230.

[4]杨燕，黄信源，李国晖，等.多层螺旋CT诊断成人冠状动脉变异[J].中国CT和MRI杂志，2014，12(9)：61-63.

[5]王玉，王宜芹，丁承宗.320排动态容积CT在评价冠状动脉解剖结构方面的价值[J].中国中西医结合影像学杂志，2014，12(4)：369-371.

[6]翟争峯,蒲立新,曲建明，等.CTA三维重建的研究与展望[J].中国数字医学,2014,9(5):64-67.

[7]STIDD D A, WEWEL J, GHODS A J, et al. Frameless neuronavigation based only on 3D digital subtraction angiography using surface-based facial registration.[J]. Journal of Neurosurgery, 2014, 121(3):745-750.

[8]姚民，乔树宾，刘兴利，等.5F共用型造影导管在经桡动脉径路冠状动脉造影中的应用[J].中国循环杂志，2002，17(增刊)：25-28.

[9]刘士远，于红.积极推进胸部低剂量CT扫描的临床应用[J].中华放射学杂志，2010，44(1)：6-7.

[10]覃正宏，刘铁军.MSCT胸部低剂量扫描技术的研究进展[J].医学信息，2014(06)：509-509.

[11]王甦，李忠凯，张丽波，等.用低剂量CT对早期无症状肺癌筛查的探讨[J].CT理论与应用研究，2010，19(3)：83-91.

[12]周旭辉，彭振鹏，郑丽丽，等.64层螺旋CT肺动脉成像低管电压设置结合个体化对比剂应用的对照研究[J].中华放射学杂志，2009，43(7)：704-707.

[13]殷亮，邱维加.低剂量扫描在多层螺旋CT冠状动脉成像中的应用进展[J].医学综述，2011，17(8)：1226-1228.

[14]LOPES PEGNA A，PICOZZI G.Lung cancer screening update[J]. Curr Opin Pulm Med，2009，15(4)：327-333.

[15]陈仲平.副鼻窦多层螺旋CT低剂量扫描的初步应用[J].安徽医学，2012，33(7)：890-891.

[16]刘贵喜，熊刘珊，陈丽琨，等.多层螺旋CT低剂量胸部扫描在尘肺病检查中的应用[J].中华劳动卫生职业病杂志，2014，32(1)：64-67.

[17]边当绒，于春英，顾志娟，等.儿童副鼻窦的16层CT低剂量扫描[J].中国医学计算机成像杂志，2014，20(1)：17-20.

[18]吕国义.医院PACS系统发展趋势研究[J].中国卫生质量管理,2015,22(06):92-94.

[19]常志鹏，卞良.区域性PACS共享信息平台的设计与研究[J].黑龙江科技信息，2015(21)：145-145.