PDCA管理工具在骨科抗菌药物预防使用中的管理成效

李东晨，苏 波

(西安航天总医院脊柱外科，陕西 西安 710100)

PDCA管理循环又称质量环或戴明环，是一种程序化、标准化的工作方式，是全面质量管理所应遵循的科学程序，分为计划、实施、检查和处理4个阶段[1]，目前在我国医疗质量管理中PDCA管理工具得到广泛运用，并取得了良好的管理效果[2]。自2016年以来科室根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》及二级医院等级评审标准，结合科室抗菌药物预防使用不合理现象，开展了抗菌药物临床应用专项管理，并运用PDCA管理工具对抗菌药物的使用进行管理，取得了良好的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2016年9月～12月出院的221名Ⅰ类切口手术患者为PDCA管理前组，以2017年1月～4月出院的189名Ⅰ类切口手术患者为PDCA管理后组。纳入标准：所选病例术前未合并感染性内科疾病，术后体温血象正常、切口部位无感染，采用回顾性分析法对两组病例Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用情况进行分析。

1.2 依据标准

依据《二级综合医院评审标准（2012年版）第4.14.5条实施细则》、卫生部办公厅2009年38号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，对抗菌药物预防使用合理性进行评价。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，运用多样本行列表卡方检验进行统计分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 计划分析（Plan）

1.4.1 现状调查

召开抗菌药物合理使用专题会议，分析2016年9月～12月科室Ⅰ类切口抗菌药物预防用药情况，结果显示：抗菌药物预防使用率达到83.33%，其中合理用药率仅占68.89%。采用头脑风暴法分析发现科室Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物不合理的主要原因为抗菌药物选择不合理、预防用药时间长，无指征用药，给药时间不合理等。

1.4.2 原因分析

采用根因分析法，将可能造成抗菌药物预防应用不合理的原因按照人、机、料、法、环等方面进行分析，有以下原因：1、院科两级培训不到位，缺乏抗菌药物相关法律法规知识及合理使用抗菌药物知识；2、院科两级监管不到位，未落实责任，对发现的问题无持续改进方案；3、抗菌药物知识更新不到位。临床医师掌握的抗菌药物知识陈旧，且不重视学习新的抗菌药物相关知识，仅凭经验用药，盲目依赖抗菌药物预防感染；4、患者陈旧的观念及缺乏用药安全知识。

1.4.3 整改目标

提高抗菌药物预防使用合格率，降低抗菌药物预防使用率，减少抗菌药物的不合理使用。

1.5 实施阶段（Do）

1.5.1 建立健全管理方案

成立科室抗菌药物临床使用管理小组和科室药事质量管理小组；制定围手术期抗菌药物预防使用病历评价表和抗菌药物合理使用奖惩规定。

1.5.2 采取“请进来”管理模式

邀请临床药师进行抗菌药物合理使用专题讲座，并定期参加科室查房和疑难病例讨论，定期对Ⅰ类切口抗菌药物预防使用情况进行检查与点评，对存在的问题及时与主管医师或科主任沟通，限期整改，规范抗菌药物合理使用。

1.5.3 加强培训与考核

组织医护人员学习《抗菌药物临床用药管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》等文件要求；借助医院药物信息查询软件，遇到用药疑惑及时查阅相关资料；定期进行抗菌药物知识考核，考核不合格者给予警告，多次考核不合格者暂停抗菌药物处方权，经再次考核合格后重新授予。

1.5.4 加强对患者宣教

针对大多数患者认为抗菌药物为万能药，小到头痛感冒，大到外伤骨折等疾病均需要抗菌药物，且认为抗菌药物使用时间越长越好等陈旧观念，科室编写了简单易懂的抗菌药物知识宣传手册，对入院患者进行宣教及用药过程再宣教，树立患者正确用药观念。

1.6 反馈与检控（Check）

科室抗菌药物临床使用管理小组每月对Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用情况进行动态监督，并在质控会议中进行反馈，并根据抗菌药物合理使用奖惩规定对相关医师进行奖惩，并与绩效挂钩；对医院药事管理委员会检查提出的问题及时查找原因，上报整改意见，限期整改。

1.7 总结评价（Action）

经过PDCA管理后对2017年1月～4月科室Ⅰ类切口抗菌药物预防使用情况进行检查总结分析，Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率明显下降，抗菌药物使用合理率明显提高，医师也掌握了抗菌药物预防使用指征，我们对本轮PDCA循环所取得的成绩将继续保持，并纳入常规化管理，对本轮循环未解决的问题提出新的整改措施，进行下一轮PDCA循环继续整改。

2 结 果

2.1 管理前后组患者一般资料对比

管理前后组患者的性别、年龄、高危因素等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 PDCA管理前后两组患者一般情况比较

2.2 预防使用抗菌药物情况

实施PDCA管理后组Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率明显下降，抗菌药物使用合理率明显提高（P＜0.05）。见表2。

表2 PDCA管理前后组抗菌药物预防使用合理性比较（%）

3 讨 论

3.1 合理使用抗菌药物

围手术期预防应用抗菌药物是预防手术部位感染的有效方法。临床研究表明，围手术期抗菌药物的合理使用可降低手术部位切口感染的发生率[3]。《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》对Ⅰ类切口手术抗菌药物预防用药作了详细规定，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时[4]。但相关研究显示，长时间预防用抗菌药物并不能进一步提高预防效果，且当预防用药时间超过48小时时耐药菌感染机率将大大增加[5]。

3.2 合理降低抗菌药物预防使用率

合理降低抗菌药物预防使用不仅能有效避免细菌耐药性的产生，也能减轻病人的经济负担。抗菌药物临床应用指导原则规定，清洁手术一般不用抗菌药物，仅在有高危因素时可考虑预防用药，例如患者高龄、手术范围大、时间长、手术涉及重要脏器、有异物植入等，且预防用药时间一般不应超过24小时。骨科手术大部分为有内固定植入的清洁手术，具有抗菌药物预防使用指征，且骨科患者大多高龄、且合并有内科疾病，也需用抗菌药物，这是导致骨科抗菌药物使用率居高不下的主要原因，为降低抗菌药物预防使用率，我们对入院患者进行评估，对科室人员加强培训与考核，严格掌握抗菌药物用药指征，经过本轮PDCA循环管理后抗菌药物预防使用率由83.33%下降致46.34%，表明本轮PDCA循环管理采取的管理措施效果显著。

3.3 不断提高抗菌药物预防使用合格率

规范抗菌药物使用管理，既能提高医疗质量，又能减轻患者的经济负担，通过本轮PDCA循环管理后住院患者的抗菌药物预防使用不合理现象明显减少，抗菌药物预防使用合理率由68.89%上升至78.95%，有显著提高。

3.4 存在的不足

PDCA循环管理在本次整改活动中取得了显著成效，但Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率仍未达到国家卫计委规定的≤30%的要求，我们将对本轮未解决的问题及存在的不足进行下一轮PDCA循环继续整改，严格掌握抗菌药物使用指征，确保抗菌药物的合理使用。

PDCA循环是全面质量管理体系的一种工作方法，是一个质量水平阶梯式上升的过程。本轮PDCA循环在科室抗菌药物预防使用管理中取得了良好成效，即规范了抗菌药物的使用管理，又提高了抗菌药物合理使用水平，值得进一步推广应用。

[1]Wang LR,Wang Y,Lou Y,et al.The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality[J].Springerplus,2013,2(1):141.

[2]方芸.PDCA在医院临床药学管理中的应用[J].中国药房,2009,20(7):519-521.

[3]谷优玲,杨理会,赵乐萍,等.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用干预研究分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(10):2434-2436.

[4]国家卫生计生委办公厅,国家中医药管理局办公室,解放军总后勤部卫生部药品器材局.关于印发抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)的通知[S].2015.

[5]Song F,Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery:a systemic review of randomized controlled trials[J].Br J Surg,2008,85(9):1232-1241.