猪链球菌致化脓性脑膜炎1例

马惠东， 金 亮， 万凤英， 张惠杰， 张丽娜， 赵运胜， 李秋平

人感染猪链球菌病是由猪链球菌（Streptococcus suis）引起的一种人畜共患疾病，属于急性细菌性感染[1]，人感染猪链球菌病在我国江苏和四川曾引起过暴发流行[2-3]，我国其他省份也有散发病例，但在河北省未见报道，我院于2017年2月7日自患者脑脊液中分离培养出猪链球菌Ⅱ型1例，现报道如下。

1 临床资料

患者男，66岁，主因头痛、发热5 d，加重2 d于2017年2月3日入院。患者于2017年1月27日无明显诱因出现头痛、高热，伴寒战，体温最高达39 ℃，无头晕，无抽搐，伴有恶心，未呕吐，无胸闷气短，无咳嗽咯痰，就诊于当地诊所，给予输液治疗 （具体不详），病情略好转，2017年2月1日再次出现上述症状并持续加重，体温持续在38～39 ℃，遂于当地医院就诊，未见明显好转，为求进一步诊治，就诊于秦皇岛市第一医院，考虑“脑炎”收入急诊。既往高血压病史，有猪密切接触史。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏85次/min，呼吸18次/min，血压129/67 mmHg，神志清楚，语言流利，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮下出血及瘀斑，颈有抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，心音可，律齐，心率85次/min，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音4次/min，四肢肌力肌张力正常，双侧Kernig征阳性，双侧Βabinski征未引出。辅助检查：白细胞37.01×109/L、中性粒细胞34.44×109/ L、中性粒细胞占0.93；降钙素原14 ng/ mL；超敏C反应蛋白64.55 mg/L；脑脊液压力＞330 mm H2O，脑脊液常规：外观无色微混，白细胞计数5 440×106/L，多核细胞分类0.88，单个核细胞分类0.12；脑脊液生化：氯化物113 mmol/ L，葡萄糖1.1 mmol/L，蛋白2.26 g/ L；脑脊液墨汁染色：阴性；脑脊液结核菌涂片：未找到抗酸杆菌；脑脊液培养：革兰阳性球菌；血培养5 d无菌生长；床旁胸部正位片：现两肺纹理稍多；颅脑MRI示双侧侧脑室后角内见少量DWI高信号影。初步诊断“化脓性脑炎”，给予“20%甘露醇250 mL 每8小时1次、甘油果糖250 mL 每日2次脱水降颅内压，头孢曲松2.0 g 每日2次、万古霉素1.0 g 每日2次抗炎，阿昔洛韦0.5 g 每8小时1次抗病毒”等对症治疗，患者症状较前好转。2017年2月7日细菌学鉴定结果：猪链球菌Ⅱ型。遂补充诊断：人感染猪链球菌病（脑膜炎型）。转入感染科后根据药敏结果调整用药，改为青霉素G抗感染治疗（480万U 每6小时1次，静脉滴注），余继续对症治疗。2017年2月7日再次抽取脑脊液化验结果：白细胞计数60.0×106/L；培养结果阴性。2017年2月16日复查血常规：白细胞7.0×109/L、中性粒细胞占0.645；降钙素原、C反应蛋白降至正常，患者病情明显好转，体温正常，神清，精神可，颈软，Kernig征阴性，Βabinski征阴性，于2月17日出院。

细菌学鉴定：法国生物梅里埃VITEK-2 Compact鉴定（VITEK2-GP卡）：猪链球菌Ⅱ型，后经河北省疾控中心核定无误。药物敏感试验（微量肉汤稀释法，ATΒ STREP CLSI 12）：对青霉素、喹诺酮类、糖肽类均敏感，对四环素、克林霉素、红霉素耐药。

2 讨论

猪链球菌是革兰阳性球菌，成对或短链排列，羊血平皿培养24 h可见α溶血、边缘整齐、光滑湿润半透明灰白色菌落。猪链球菌可引起人脑膜炎，其次是败血症、关节炎、心内膜炎和眼内炎[4]。其特点是起病隐匿、进展迅速、病情危重、病死率高[5]。猪链球菌有35个血清型，其中对人和动物致病最常见的血清型为Ⅱ型[6]。猪链球菌Ⅱ的毒力较强，主要毒力因子包括荚膜多糖[7]、溶菌酶释放蛋白、溶血素以及多种具有溶血活性的蛋白片段。根据临床症状不同，将人感染猪链球菌分为4种临床类型：普通型、脑膜炎型、休克型和混合型。脑膜炎型多见且治疗效果较好，但此类型病情好转后容易留下听力受损、面瘫等神经系统后遗症；败血症休克型进展十分迅速，常伴有皮肤出血斑，预后极差；普通型所占比例少，预后较好。据2005年四川暴发流行资料显示[8]，猪链球菌对大多数抗生素敏感，所以治疗方案多选用广谱青霉素类抗感染及对症治疗。休克型患者常选用青霉素类和氨基糖苷类或喹诺酮类联合抗感染以及人工呼吸机支持呼吸、中心静脉压监测积极扩容等。脑膜炎型应积极降颅压，给予激素以减轻粘连等治疗。流行病学调查结果显示，人感染猪链球菌病呈世界性分布，但是近年来东南亚地区感染率要高于欧洲、美洲等其他地区[4]。1968年丹麦学者首次报道人感染猪链球菌病例[9]。1998年我国江苏如皋地区暴发猪链球菌Ⅱ急性感染，结果导致17例发病，其中7例死亡[2]。2005年在四川资阳暴发人感染猪链球菌Ⅱ大流行[10]，致204人感染，其中脑膜炎型104例，休克型59例；38例死亡，其中脑膜炎型1例，休克型37例。此次大流行是迄今为止可见报道的最大规模人感染猪链球菌。

本例为河北省首例人感染猪链球菌病，其发病在冬季，与我国2次感染暴发流行的夏秋高温潮湿季节不同，属于散发病例。患者虽然近期没有从事过猪肉宰杀、分割、加工等工作，周边也没有疫情报告，但是其家中养猪，与猪有过密切接触史，考虑猪链球菌可广泛正常存在猪的呼吸道中[11]，患者可能通过与猪密切接触而感染。所以在临床诊治过程中如有与猪密切接触史应引起注意。本例临床类型为脑膜炎型，脑膜刺激征明显，起病急骤，高热寒战，无休克表现。其脑脊液培养阳性，但血培养阴性，考虑可能与患者已接受过抗感染治疗有关。本例虽然发病急，但通过及时脑脊液培养，24 h后即报告明确临床诊断，并且药物敏感试验显示猪链球菌对大多数抗生素均敏感，所以病情得到及时控制。由此可见病原学检查十分必要，尤其是当脑膜刺激征阳性时，脑脊液检查更是不容忽视。

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