两孔胸腔镜食管癌根治术43例临床体会

古卫权 杨 劼

(中山大学附属佛山医院 广东省佛山市第一人民医院胸外科，佛山 528000)

手术是食管癌主要治疗方法。传统开胸手术创伤大，并发症多，康复慢，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)越来越受到欢迎，特别是两孔胸腔镜手术。我院2015年1月～2017年6月行两孔胸腔镜食管癌根治术43例，均获成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组43例，男35例，女8例。年龄45～71岁，平均63.4岁。吞咽不畅15例，吞咽困难28例，胸痛1例，胸闷4例，体检胃镜发现2例。均行胃镜检查，提示肿物位于食管胸上段4例，胸中段25例，胸下段14例。大小1 cm×1 cm×0.5 cm～6 cm×5 cm×5 cm。活检诊断食管鳞状细胞癌。均行胸部、上腹部CT检查及食管造影检查，提示食管肿瘤无明显外侵。术前分期ⅠB 3例，ⅡA 14例，ⅡB 20例，ⅢA 6例。均无手术禁忌证。

病例选择标准：Ⅰ～Ⅲ期食管胸段鳞癌，排除TNM分期达到T4或N2、N3或M1。

1.2 手术方法

双腔气管插管静吸复合全麻，左侧卧位并前倾30°，术中左肺单肺通气。右腋中线第7或8肋间2.5～3 cm切口为胸腔镜孔，右腋前线第4肋间2.5～3 cm切口为操作孔，均放置切口保护套。胸腔镜孔既是观察孔也是第二操作孔，可以同时置入胸腔镜和操作器械，应用双关节手术器械，双手同向双交叉操作[1]：电钩切开纵隔胸膜，游离、结扎、切断奇静脉，游离胸段食管，清扫食管旁、隆突下、上纵隔淋巴结，包括双侧喉返神经旁淋巴结。向上游离食管至胸廓入口处，分离切开胸顶胸膜；向下游离食管至食管膈肌裂孔处。常规行胸导管下段结扎。创面彻底止血，放置胸管引流，缝合胸部切口。改平卧位，肩下垫枕。取上腹部正中切口入腹，游离胃部，清扫区域淋巴结，切断胃底贲门，做管状胃。行左颈部斜切口，游离颈段食管，将胸段食管及管状胃提至颈部，切断近端颈段食管，行颈部食管胃端侧手工吻合。放置空肠营养管经左上腹引出，缝合关闭颈部、腹部切口。

2 结果

全组手术均获成功，其中2例因胸膜广泛致密粘连中转开胸手术。胸部手术时间90～120 min，平均96 min；术中出血50～200 ml，平均90 ml；术后胸管引流量110～300 ml，平均156 ml；术后5～8 d拔胸管，平均6.2 d；术后住院13～20 d，平均14.2 d。全组无严重并发症，无死亡。术后病理：高分化鳞癌17例，中分化鳞癌16例，低分化鳞癌8例，未分化鳞癌2例。淋巴结共621枚，阳性数167枚。病理分期：pT1N0M0 1例，pT1N1M0 5例，pT1N2M0 1例，pT2N0M0 13例，pT2N1M0 5例，pT2N2M0 2例，pT3N0M0 13例，pT3N1M0 2例，pT3N2M0 1例。

全组43例随访2～30个月，中位数20个月。复查食管造影、胸部CT、胃镜、上腹部B超，均无复发及转移。2例食管吻合口狭窄，行胃镜下扩张。

3 讨论

由于胸腔镜手术后患者康复快，生活质量高，已经取代传统开胸手术[2]。三孔、四孔胸腔镜手术的腋后线操作孔由于肌肉层次多而厚，出血多，术后疼痛明显，影响美观和生活质量[3]，两孔胸腔镜更微创，更美观[4]。我院目前食管癌根治术基本采用两孔胸腔镜手术行食管癌切除，腹部手术采用开腹或腹腔镜手术，左颈部食管胃吻合。

我们的经验是：①严格把握适应证，选择较早期的病例，如肿瘤外侵严重或区域淋巴结肿大明显，不宜采用两孔胸腔镜手术。②手术体位，左侧卧位宜稍前倾，30°左右，以便肺组织下垂，充分暴露后纵隔结构。③目前比较流行单孔胸腔镜手术，但我们体会单孔胸腔镜手术时，胸腔镜连同所有器械都从一个孔操作，难度高，两孔法切口设计主要是取消腋后线切口，将胸腔镜孔相对延长到2.5～3 cm替代腋后线切口，便于经由操作孔和胸腔镜孔同时操作。④应用中号切口保护套，能较好地避免污染，且亦有一定的撑开作用，便于2个器械在2个孔同时操作。⑤从三孔胸腔镜手术过度到两孔胸腔镜手术初期可能会有不习惯，导致操作困难，为解决操作孔内器械相互干扰，从胸腔镜孔置入双关节肺钳或抓钳协助完成胸腔镜下操作。⑥常规术中结扎胸导管，以预防乳糜胸和减少胸腔引流量，同时降低高脂血症的发生[5]。⑦对于全胸腔致密胸膜粘连或肿瘤明显外侵致操作困难者，可增加一个操作孔变成三孔法协助完成手术，必要时中转开胸手术。本组2例因胸膜广泛致密粘连而中转开胸手术。⑧在腹腔镜技术逐渐熟练后开展两孔胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术，手术创伤小，住院时间短，治疗效果满意[6]。

总之，两孔胸腔镜食管癌根治术安全，可行，并发症少，值得推广。

1 朱乐伟，杨 劼，古卫权，等．双孔法全胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病192例分析．中国微创外科杂志，2017，17(6):481-482,486．

2 Hulscher JB,van Sandick JW,de Boer AG,et al.Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus.N Engl J Med,2002,347(21):1662-1669.

3 古卫权，杨 劼，叶国麟，等.单操作孔电视胸腔镜手术治疗自发性气胸.中华胸心血管外科杂志，2012，28(3)：176.

4 Ahn HX,Cho JS,Kim YD,et al.Single-incision video-assisted thoracoscopic surgery for benign mediastinal disease:experiences in single institution.Korean J Thorac Cardiovasc Surg,2013,46(5):388-390.

5 杨 劼，王 俊，古卫权，等.电视胸腔镜胸导管夹闭术对高脂血症影响的初步研究.中华胸心血管外科杂志，2015,31(9)：541-544.

6 李宗荣，李柏钧，卢昌超，等.单操作孔胸腔镜联合腹腔镜在McKeown食管癌根治术中的应用评估.第三军医大学学报，2017，39(18)：1854-1858.