单孔胸腔镜手术治疗肺癌的研究进展

胡一淼 综述 吴君旭 审校

(安徽医科大学附属阜阳医院心胸外科，阜阳 236000)

肺癌在全球男性癌症死亡率中占首位，并已取代乳腺癌成为发达国家女性癌症死亡的主要原因[1]。目前，早期肺癌主要采取以手术为主的综合治疗手段。更好实现手术的微创性一直是临床研究的热点，随着胸腔镜技术的不断发展，单孔胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)逐步得到推广，适用范围也从最初的肺组织活检扩展至肺段、肺叶、全肺及袖式切除。本文就目前单孔VATS治疗肺癌的安全性、疗效以及手术技巧进行文献总结。

1 单孔VATS治疗肺癌的历史演变

1992年Roviaro等[2]首次报道电视胸腔镜肺叶切除术用于肺癌的外科治疗，被誉为肺癌外科治疗的革命性进步和里程碑。传统VATS一般由一个5 cm左右切口，加2个1 cm左右辅助切口组成。随着微创快速康复理念的日渐深入，更多学者尝试单孔胸腔镜手术：腔镜器械及胸腔内所有手术操作均经单一切口(3～5 cm)完成。单孔VATS最早应用于非复杂胸膜相关疾病的诊断与治疗。2004年Rocco等[3]首次报道单孔胸腔镜楔形切除用于肺组织活检及自发性气胸治疗。随后Jutley等[4]对单孔与三孔胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸进行对比，结果显示单孔VATS术后疼痛较轻，可减少术后费用及麻木感觉异常的发生。Rocco等[5]2006年报道单孔VATS在纵隔淋巴结采样与分期中应用的可行性，表明其在肺癌根治术中应用的潜力。2011年Gonzalez等[6]首次报道单孔胸腔镜下肺叶切除和系统性淋巴结清扫术，2年后Gonzalez-Rivas等[7]报道首例单孔胸腔镜下行肺动脉袖式切除治疗ⅢB期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)。2013年Rocco等[8]报道644例单孔胸腔镜肺癌切除，其中28.9%为非解剖性肺楔形切除术，表明单孔VATS治疗肺小结节切除是可行的。目前，对单孔VATS治疗肺癌的适应证尚无明确界定，Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期肺癌患者可行单孔VATS，术式也由最初作为诊断方法的淋巴结活检发展为复杂度更高和难度更大的切除方式，如肺段切除[9]、肺叶切除[10]、全肺切除[11]、袖式切除[7，12]及隆突成形[13]等。

2 单孔VATS治疗肺癌的安全性与疗效

单孔VATS是指术者经一长不超过2.0 cm皮肤切口而完成的手术操作[14]。然而，单孔VATS切口长度并无明确规定，肺叶切除者一般不低于3 cm[15]。

单孔胸腔镜在光学和人体工程学方面具有一定特点和优势。在光学方面：单孔胸腔镜镜头和器械经同一切口进入胸腔，类似于开放术式在同一矢状平面下进行操作，产生的视觉误差小，视野直达靶病灶[16]。这可能是开放式直接转为单孔VATS安全可行的理论依据[17]。在人体工程学方面：单孔VATS术者及助手以最小的脖颈屈曲及身体扭转运动面对显示器，可有效提高术者术后主观舒适度[16]。

多项大宗病例研究显示，单孔VATS治疗肺癌安全可行。Rocco等[8]对644例单孔VATS进行回顾，认为经严格的培训，由简单到复杂逐步过渡，单孔胸腔镜肺癌根治术安全可行。Xie等[18]回顾1063例单中心单孔VATS，中转率为4.6%，早期肺癌总生存率和无病生存率分别为98%、96%，显示单孔VATS治疗肺部疾病是安全有效的。既往有肺叶切除史，即使胸腔粘连较重者再行单孔胸腔镜肺叶切除也是可行的[19]，随着单孔VATS应用范围的逐渐扩大，多项对比研究显示其巨大的应用潜力。

2.1 单孔与多孔胸腔镜肺叶切除术的比较

单孔VATS治疗肺癌能明显减轻术后疼痛，提高患者生存质量[20，21]。2014年McElnay等[22]首次将单孔与多孔胸腔镜肺叶切除术进行对比，单孔15例，多孔95例，2组患者在24 h吗啡用量(P=0.84)、疼痛视觉模拟评分(P=0.65)无统计学差异，但单孔较多孔组24 h吗啡用量[19 mg(18.0～29.4 mg)vs. 23 mg(18.6～30.1 mg)]更低。Wang等[23]对单孔VATS与其他术式的对比研究结果显示：单孔组疼痛视觉模拟评分24 h、48 h、72 h、1周、1个月分别为(5.51±1.62)、(4.17±1.44)、(3.21±1.32)、(1.83±0.47)、(0.79±0.49)分，明显低于两孔组(7.67±0.82)、(6.00±0.63)、(4.17±0.75)、(2.17±0.41)、(0.78±0.41)分和三孔组(7.88±1.20)、(6.24±1.24)、(4.52±1.26)、(2.20±0.50)、(1.08±0.40)分(P<0.05)。2016年张明等[24]回顾性分析28例早期NSCLC行单孔胸腔镜肺叶切除，无中转开胸、围术期死亡、二次开胸及严重并发症，证明该术式是安全可行的。

手术时间的长短不仅反映术者的熟练度、操作的复杂性，还体现对患者创伤的大小。2016年晋云鹏等[20]比较单孔(45例)与三孔(53例)胸腔镜肺叶切除，单孔组手术时间较长(P<0.05)，但切口长度、术后疼痛评分及患者满意度评分优于三孔组。尹逊亮等[21]对324例周围型NSCLC进行疗效分析，多孔VATS组(256例)经倾向性匹配获得68例与单孔组相同例数，结果显示单孔组手术时间长。因所有器械均经同一切口进入胸腔，器械间的相互干扰影响操作和淋巴结的清扫，但随着技术的提升，多项研究显示后期手术时间已近传统多孔操作时间。Shen等[25]分析连续411例的临床资料，其中115例单孔VATS组剔除最初15例，与296例多孔VATS组经倾向匹配获得100对患者，单孔组与多孔组中转率分别为2%、1%；单孔组肺叶切除时间明显缩短(P<0.001)，但淋巴结清扫时间较长(P<0.001)，所以总用时相似(P=0.13)；淋巴结清扫数未见明显差异[(21.4 ± 5.6)枚 vs.(20.9 ± 5.2)枚，P=0.54]，达到系统性清扫原则；2组无围术期死亡者。韦海涛等[26]报道单孔(20例)与多孔(30例)VATS手术时间差异无统计学意义。Wang等[27]进行的倾向性匹配研究中，单孔VATS手术时间短于多孔VATS，原因在于该术者已经积累足够多的单孔VATS手术经验，能够大大缩短手术时间。可见，术者通过学习和经历一定病例数的实践积累，手术时间缩短的同时，还可增加淋巴结清扫数。

除手术时间，另一个比较受关注的是胸管留置时间和住院时间。张海等[28]对45例单孔和50例传统三孔VATS进行分析显示：两者术后3 d、1周、1个月疼痛评分分别为[(3.11±0.71)分vs.(3.58±0.54)分，P=0.001]、[(2.02±0.69)分vs.(2.50±0.81)分，P=0.003]、[(1.22±0.71)分vs.(1.72±0.63)分，P=0.010]，术后胸管留置时间为[(4.09±1.81)d vs.(5.62±3.33)d，P=0.006]，术后住院时间为[(6.84±2.32)d vs.(8.28±3.72)d，P=0.025]，结果表明单孔VATS除能减轻患者术后疼痛外，对缩短术后胸管留置时间及住院时间更有利。Mu等[29]进行的一项有关单孔(58例)与三孔(347例)胸腔镜肺叶或肺段切除术治疗早期肺癌的研究中，经倾向性匹配进行再次分组，共获得47对患者，结果显示单孔组住院时间比三孔组更长[(6.83±4.17)d vs.(5.42±1.86) d，P=0.036]，分析可能是切口延迟愈合或者二期缝合所致。

肺癌手术中淋巴结清扫是根治性切除的重要组成部分，手术清扫足够数量的淋巴结可以得到更好的分期及局部控制，并对诊断和辅助治疗具有指导意义。单孔VATS淋巴结清扫数目能达到最低要求[30]，同时可减轻对患者的损伤，减少对淋巴细胞的抑制以及抑制促炎细胞因子的反应，对保护术后机体细胞免疫功能起重要作用[31]，利于患者定期接受辅助治疗[32]。Liu等[33]回顾性分析近10年VATS治疗604例NSCLC的临床资料，筛选后获得538例(单孔组149例，多孔组389例)，结果显示单孔肺叶切除组清扫淋巴结数明显多于多孔组[(28.47±11.77) 枚vs. (25.23±11.30)枚，P=0.013]。

目前，单孔VATS用于肺癌根治术的时间较短，远期效果仍有待观察。2017年Han等[34]单孔与传统多孔VATS肺叶联合纵隔淋巴结清扫术治疗Ⅰ期NSCLC的研究显示：单孔、两孔和三孔组中位随访时间分别为27.5月(1～53个月)、56.5月(4～69个月)和75.7月(1～124个月)；3年生存率分别为93.2%、93.7%和87.3%，3年无复发生存率分别为76.9%、87.5%和79.9%，单孔组与两孔、三孔组生存率(P=0.753)和无复发生存率(P=0.656)无显著差异。

以上均为回顾性研究，目前唯一的随机对照研究是由Perna等[35]在2016年完成的。试验对象被分为单孔(51例)和其他类型胸腔镜组(55例)，对比术后疼痛和麻醉剂量主要评估指标，以及胸管留置时间、术后住院时间、术后并发症、术中或30 d死亡率等次要指标，结果显示单孔胸腔镜肺叶切除治疗肺癌与其他胸腔镜术式相比并无优势。该研究在疼痛差异界定和术式分类存在不足，缺乏长期随访结果，所以期待更多的研究来评估单孔VATS治疗肺癌的近、远期疗效。目前，有两项前瞻性随机对照试验正在进行：一项由中国医学科学院肿瘤医院联合4个研究组参与的多中心随机对照研究(NCT02933294)，目的是比较单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术在围术期并发症、长期生存、淋巴结清扫及局部复发等方面情况。另一项由浙江大学医学院附属第二医院进行的随机对照研究(NCT02462356)，目的是评估单孔和多孔胸腔镜肺叶切除治疗NSCLC的疗效。Young等[36]报道半俯卧位下单孔VATS在减少术后疼痛方面可能具有很小的临床效果。也许我们需要的不是大量的病例报告，而是更高质量的临床研究，期望上述两项(NCT02933294、NCT02462356)前瞻性随机研究能给予较明确的指导。

2.2 单孔与多孔胸腔镜肺段切除术的比较

单孔VATS在肺段切除中也表现出较大优势。2012年Okada等[37]报道了102例胸腔镜肺段切除治疗cT1N0M0期NSCLC，总体生存率和5年无病生存率分别为89.8%、84.7%，随访5年，局部和远处复发率分别为4.9%(5/102)、6.9%(7/102)。2014年龚泽刚等[38]对12例ⅠA期周围型NSCLC行单孔胸腔镜肺段切除联合淋巴结清扫术，淋巴结清扫(11.40±3.27)枚，无中转开胸。2016年Han等[39]回顾性比较单孔(34例)与多孔(11例)胸腔镜肺段切除：单孔VATS能降低术后并发症发生率[3例vs. 2例，P=0.001]、缩短住院时间[(5.5 ± 4.1)d vs.(8.9 ± 5.3)d，P=0.029]。梁明强等[40]对27例早期NSCLC行单孔胸腔镜解剖性肺段切除术，通过观察围手术期资料、肿瘤手术效果及术后疼痛评分等指出：该术式治疗早期NSCLC是安全可行的，是一种更微创的手术方法。由于单孔胸腔镜肺叶切除术的临床应用时间并不长，在亚肺叶切除术中也处在起步阶段，有待远期随访进一步评估其疗效。

3 单孔胸腔镜肺癌根治术的技巧

随着单孔VATS治疗肺癌在全球范围内开展，各大研究中心积累了大量经验和技巧体会。

2017年刘冰等[41]报道8例2 cm单孔胸腔镜行肺叶切除联合系统性淋巴结清扫治疗早期肺癌，无中转开胸。目前，2 cm切口对于肺叶切除可能是最短长度，当然切口长度应依据病灶大小更切实际。常规单孔VATS切口一般取第5肋间腋中线位置，2016年Hernandez-Arenas等[42]报道剑突下单孔胸腔镜肺叶切除术治疗NSCLC。2015年Lin等[43]报道半俯卧位下行肺叶切除术的优势：采用半俯卧位既减轻助手双上肢的疲劳程度，同时减少术者与助手的相互干扰；在此状态，肺在重力作用下自然向前，后纵隔显露佳，利于纵隔淋巴结清扫，减少手术对肺的牵拉损伤，也方便中转为其他术式。由于前期经验不足或淋巴结钙化粘连，105例中转三孔、两孔及开放手术分别有2、1、3例；术后1例乳糜胸，2例术后第2天出血，均经保守治疗治愈。Lin等[44]报道半俯卧位下单孔VATS在肺段切除和纵隔淋巴结清扫中具有同样优势。

单孔VATS组织结构的处理，各中心并未达成固定模式。Chen等[45]总结在单孔胸腔镜肺叶切除方面的经验：操作进程中，中上叶一般由后向前，下叶自下而上，如此可以使手术顺利进行并减少术中风险的发生。2016年熊剑文等[46]对50例NSCLC行根治性切除，采用阶梯式解剖技术，可以在减少手术器械相互干扰的同时清晰暴露视野、减少肺血管的损伤，无中转开胸，2例因术中止血困难中转两孔胸腔镜，术后1例乳糜胸和2例切口液化。

为解决镜孔减少所带来术野及操作中出现的困扰，Liu 等[47]尝试将镜身单独经操作孔旁腹腔trocar进入胸腔，避免器械相互干扰的同时可以有效防止镜子被污染模糊。另外，采用软质吸引器并适当调整器械在切口中的位置，能使操作更易进行[48]。传统单孔VATS在视野方面较局限，Ibrahim等[49]报道胸腔镜高清可弯曲镜头在Ⅰ期肺癌根治术中的优势，其不仅可以无死角的观察整个胸腔，也可以在操作中由后向前确认待切除组织后方的情况，对比研究表明其具有两大优势：其一，可减轻术后疼痛(术后1 d平均疼痛评分0.5分)，并能较早出院(平均住院3.2 d)；其二，手术时间缩短(平均112.6 min)。

单孔胸腔镜下的纵隔淋巴结清扫有一定难度，可能引起淋巴结破碎或棘手的出血问题。Liu等[50]对34例肺癌采用单孔VATS,清扫纵隔淋巴结平均8枚(5～19枚)，采用单孔胸腔镜下无抓持整块纵隔淋巴结清扫法，仅借助2种器械(吸引器和能量器械)进行操作，该方法在简化器械数量应用的同时可降低淋巴结损伤的风险。林宗武等[51]认为半俯卧位下无抓持整块纵隔淋巴结清扫法优势更明显，46例肺叶切除术中无增加操作孔或中转开胸，清扫纵隔淋巴结分别为(4.3±0.8)组和(11.8±4.9)枚。

3 结语与展望

单孔VATS从最初的肺结节楔形切除扩展至肺叶切除、支气管或肺动脉成形术等复杂术式。随着麻醉和外科技术的发展，自主呼吸麻醉下行肺癌根治术，在减少麻醉相关不良反应的同时，可以加快术后康复、提高住院病床周转率，此优势在单孔VATS中更加显著。近几年，随着镜身变得越来越细，在减少与其他器械干扰的同时缩短切口长度，未来的无线摄像系统可能并不占用手术切口，在不干扰其他器械的同时提供多向视角[52]，单孔VATS的微创优势会变得越来越明显。