基层医院开展胸腔镜下解剖性肺段切除23例报告

李 忠 林丽景 张敏辉 李杰实 卓宜盟

福建医科大学附属闽东医院胸外科，福建福安 355000

目前国内外相关指南均推荐低剂量螺旋CT 用于早期肺癌的筛查，可发现早期肺癌。这些早期肺癌在CT 上表现为肺部结节或磨玻璃结节，肺部结节需要手术干预。相对于肺叶切除，手术的原则是尽量保持正常肺组织，解剖性肺段切除因切除的肺组织少，肺功能会得到最好保留，对于早期的肺癌，特别是Ⅰ期非小细胞肺癌，可达到与肺叶切除相当的效果[1]。故通过肺段切除治疗早期Ⅰ期非小细胞肺癌，正逐步被更多的患者和医生所接受。分析我科2018 年1 月～2019 年12 月行胸腔镜下解剖性肺段切除治疗23 例早期NSCLC（非小细胞肺癌）的患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

严格按照2015 年第6 版NCCN（美国国立综合癌症网络）非小细胞癌指南所推荐的肺段切除术的适应症选取[2]：结节≤2cm，影像学表现呈磨玻璃结节，实性成分均≤50%。本组23 例，男7 例，女16 例，年龄27 ～72 岁，平均50.4 岁。其中属于体检发现肺部结节的12 例，因胸部不适、干咳或其他原因行CT 检查后发现肺部结节11 例。影像资料提示结节大小约0.5 ～2.0cm，平均1.06cm，无肺门N1 及纵隔N2 淋巴结肿大，PET-CT 提示结节为恶性。排除远处转移，术前心、肺功能良好，基层疾病如糖尿病、高血压等控制良好，能耐受手术。术前均未进行肺穿刺活检，术中常规行快速冰冻病理检查。23 例患者结节位于右上肺尖后段（S1+S2）2例，右下肺背段（S6）3 例，右下肺基底段（S9+S10）2 例；左上肺尖后段（S1+S2）3 例，左上肺固有段（S1+S2+S3）4 例，左上肺舌段（S4+S5）4 例，左下肺背段（S6）3 例，左下肺基底段（S8+S9）2 例。术前肺功能良好，均可耐受一侧肺叶切除。

1.2 手术方法

术前对肺部结节进行三维重建，明确靶肺段解剖结构及结节周围情况，尤其了解靶肺段支气管及其血管变异情况。所需要切除的靶肺段血管分支切断路径，以及靶肺段支气管的走行，都要在术前了解。静吸复合全身麻醉，双腔气管插管，体位取健侧卧位，术者及扶镜助手位于患者腹侧，助手站位于患者背侧。根据患者靶肺段的解剖位置，观察孔位于腋中线第7 ～8 肋间，长约1.5cm，主操作孔位于腋前线第4 或第5 肋间，长约4 ～5cm，并放置切口保护器；副操作孔位于腋后线第7 肋间，长约1.5cm，使用STORZ 10mm 30°胸腔镜，进入胸腔，用超声刀及电凝钩游离，先将纵隔前后胸膜游离，从靶肺段的根部，即肺门游离静脉，肺裂处游离出动脉主干，进而游离出靶肺段的动脉分支、支气管分支。由表及里，逐渐深入，尽量沿着远心段游离，在辨明走行后再进行处理。小的血管可用丝线结扎、超声刀切断并封闭残端或用腔镜直线切割缝合器白色钉仓切断闭合；支气管、细支气管可用腔镜直线切割缝合器蓝色钉仓或绿色钉仓切断闭合。将肺段血管离断后，进行肺段的界限确定。我们采用肺膨胀- 萎陷法确定肺段间平界限。夹闭切断靶段支气管，嘱麻醉师鼓肺，靶段所在肺叶完全膨胀后单肺通气后让其自行萎陷，靶段肺组织仍处于膨胀状态，与保留的萎陷肺段之间形成一条明显的分界线，即段间平面，可先用电钩在段间平面给予标识后，沿标识线用腔镜直线切割缝合器切断。取出肺段，找到结节，并确保结节距离切缘＞2cm，送检行术中冰冻病理检查判断良恶性，若为恶性，进一步行肺门及纵隔淋巴结清扫。切口留置胸管一根，术后复查胸部CT，若提示肺复张良好，胸腔内无气胸、积液，胸管引流量24h ＜200mL 且颜色变淡，给予拔除胸管。出院常规1 个月后复查胸部CT，以后每3 个月复查一次，2 次无进展后改半年复查一次，2 年后改为每1 年来院复诊。

1.3 观察指标

观察23 例患者的手术时间、术中的出血量情况、术后胸液引流量、胸管在位时间、术后住院天数、术后并发症及随访情况。

2 结果

本组23 例患者，均顺利完成手术，术中无延长切口或增加切口，无出现大出血，均在原有设计的切口完成手术，术后均治愈出院。手术时间为（125.6±36.6）min（包括术中冰冻时间），术中出血量（114±36）mL，术后引流量（347.0±128.8）mL，胸管在位时间（3.3±1.7）d，术后住院时间（6.6±2.4）d。术后肺部感染4 例，均保守治愈。术后病理：良性结节2 例，原位腺癌5 例，微浸润性腺癌4 例，浸润性腺癌12，本组23 例均痊愈出院，随访3 ～20 个月，无复发转移。

3 讨论

3.1 学习曲线

胸腔镜解剖性肺段切除是近年来胸外科的热点。与肺叶切除相比，因切除肺实质组织少，肺段切除可保留更多的肺功能。多项中心研究表明，对于Ⅰ期早期非小细胞肺癌，胸腔镜下进行肺段切除与肺叶切除均可达到相同的治疗效果[3]。而肺的楔形切除，虽然保留了绝大部分肺功能，但在解剖上的组织切缘没有明显优势，这一点，进行解剖性肺段切除更甚一筹[4]。低剂量螺旋CT 用于肺癌的筛查[5-6]已形成共识，可发现早期肺癌，这些早期肺癌在影像上表现为肺部小的结节或磨玻璃结节。均需要手术干预，推广胸腔镜解剖性肺段切除是目前主要手术方式。基层医院开展胸腔镜解剖性肺叶切除，需要一个学习过程。通过模拟训练、参加学习班、请知名专家手术指导、反复观看名家手术视频。早期可以先从简单入手，在患者选择上，先选择结节体积小（≤2cm）、无慢性肺疾病病史（无吸烟嗜好）、胸腔内无粘连、肺裂分化良好、肺门和纵隔淋巴结无肿大、心肝肾肺功能良好的患者。并选择难度小的手术开始，如下肺背段、左上肺舌段等[7-8]，这些肺段动静脉、支气管解剖变异较少，手术相对简单，待手术技术熟练后再开展稍微复杂的肺段切除。术后反复观看手术视频，并与专家手术视频比较，找出不足之处，并加以改进。赵辉等[9]指出，在胸腔镜下进行肺叶切除术的学习曲线大约为30 例。福建协和医院陈椿团队[10]研究指出，行胸腔镜解剖性肺段切除术治疗早期非小细胞癌的学习曲线是30 例。30 例后进入学习曲线的“平台期”。胸外科医生必须具备坚实的外科解剖基础、娴熟的胸腔镜操作技术和丰富的开胸手术经验，由浅入深的学习，严格把握手术适应症，应遵循“由浅入深、循序渐进”原则；同时需要配合默契的固定团队，一同完成手术。

3.2 主要技术难点

3.2.1 肺段间平面的判定与分离 我们采用的是目前普遍的“肺膨胀- 萎陷”法确定肺段段间平面[11]。游离出靶段肺支气管后给予夹闭，嘱麻醉师鼓肺，使除靶段肺以外的肺组织膨胀。切断靶段支气管，继续膨胀肺，待靶段肺组织完全膨胀后单肺通气，约20 ～30min，保留肺段的肺组织自行萎陷，与充气的靶段肺组织之间形成界限，此界限为肺段间平面，可用电刀在肺表面划出肺段间的平面，用腔镜直线切割缝合器切断。分离肺段间平面过程中，有时会碰到段间有静脉分支走行。需要将其静脉分支往靶肺段游离切断，将靶肺段内静脉切断，尽量多保留走行在靶肺段与邻近肺段的段间静脉。除“肺膨胀- 萎陷”法确定肺段段间平面外，Okada等[12]在纤维支气管镜引导，对靶肺段给予节段性高频喷射通气，待靶段肺组织与相邻肺组织产生膨胀差异后确定肺段间平面。日本的Misaki 等[13]则运用红外线技术，注射靛氰绿对靶肺段进行定位来确定肺段间平面。

3.2.2 肺段结构的处理

3.2.2.1 血管和支气管处理 肺段结构的精细解剖是肺段切除的技术难点，也是肺段能否切除、手术成功的关键所在，在充分掌握正常的肺段解剖基础上，需要在术前充分掌握靶肺段的血管、支气管存在的一定的解剖变异。相比支气管、静脉，动脉的变异较多，一个肺段可能有1 支或多支甚至跨段动脉供血。肺静脉的变异主要是肺静脉数目及左心房开口位置的变异，主要变异类型是可游离出三根单独的肺静脉或肺静脉未到左心房前已经汇合成一支粗大的静脉，需要沿着远离主静脉方向游离后暴露出各个分支。处理这些靶肺段的结构，需要精细操作；肺段动脉、静脉及支气管均较细小，可用电钩、超声刀、吸引器、解剖剪等器械游离。靶肺段动、静脉可沿着血管鞘向远端游离，大的分支游离后，可用腔镜直线切割缝合器离断，小的分支可给予结扎后切断或直接超声刀离断；靶肺段支气管的离断可用腔镜直线切割缝合器离断；不建议用钛夹、Hemo-lock 或血管夹处理靶肺段结构，以免影响腔镜直线切割缝合器操作，以及避免在操作过程中影响解剖游离或操作中不慎钩挂牵扯引起脱落。目前多数机构，对进行肺段切除，术前常规对肺的动静脉及分支、气管支气管及分支以及结节进行三维重建技术或CTA 成像技术，可在术前掌握靶肺段血管、支气管走行及变异情况，可有效的避免术中误伤。术前常规进行纤维支气管检查，直观了解靶肺段与邻近肺段开口情况，是否存在变异。需要注意的是，三维重建或CTA 成像可能与真实解剖结构存在误差，尤其对于小分支或分支比较密集影像，所以术中应根据情况，结合术前影像进行术中校准，以免术中误伤或误断重要的肺段结构。

3.2.2.2 手术切缘的选择 充分的手术切缘对手术的根治性至关重要，手术前对结节进行详细的评估，保证手术的足够切缘，目前大多数学者一致认为，需要保证切缘≥2cm 或切缘与肿瘤直径的比值≥1。通过结节与重建的肺段支气管、血管之间的关系，判断结节处于哪个肺段，并根据切缘要求进行肺段切除判断，如果切缘达不到要求，则进行扩大肺段切除或联合肺段切除，笔者23 例患者中，除了6 例背段切除，17 例均采用联合肺段切除。

3.2.2.3 淋巴结的清扫 早期肺癌、淋巴结无转移，与周围组织无致密的粘连，分离比较容易，笔者选择的患者中，女性居多，肺部慢性炎症者少，淋巴结无明显肿大，比较容易进行系统清扫。靶肺段结构游离过程中，可将血管间、血管气管间的淋巴结给予清扫，同时将纵隔淋巴结系统性清扫。可将淋巴结冰冻病理检查，若出现淋巴结转移，应改行肺叶切除术以满足根治手术要求。本组23 例病例，均未见淋巴结转移，均可进行肺段（或联合肺段）切除。这归功于术前笔者对病例的选择。

3.2.3 术中意外的处理 分离靶肺段血管，损伤需要保留的血管引起的出血，或是用腔镜直线切割缝合器切断段间平面后，保留的肺段内有活动性出血，可先用纱布按压15s，若小的破口，可自行闭合，否则需要用4-0 的prolene 线缝合破口或切缘，若仍无法止血，需要改为肺叶切除。支气管破口直接用可吸收线缝合。肺裂发育差，分离后，肺组织容易出现漏气。肺组织粘连胸壁，游离后损伤脏层胸膜，鼓肺后肺组织漏气。术中严格按照肺裂间分界和肺段间分界分离，尽量采用腔镜直线切割缝合器，松解粘连避免损伤脏层胸膜；漏气处可用医用生物胶喷洒，若为支气管损伤，必须给予缝合，尽量缩短术后胸管引流时间。

4 总结

肺癌是目前发病率及致死率第一的恶性肿瘤。虽然肺叶切除是早期肺癌的标准术式，但近年来，多中心回顾性研究解剖性肺段切除治疗Ⅰa 期肺癌的疗效和肺叶切除类似，复发率和5 年生存率无差异[14-16]。越来越多的胸外科医生已经接受解剖性肺段切除治疗早期肺癌的观念，目前单孔胸腔镜、机器人胸腔镜、三维胸腔镜等先进技术已经用于解剖性肺段切除的手术中。基础医院也应接受这个观念，虽然相比大型综合医院，患者数量较少，起步晚，辅助技术少，但通过学习，请知名专家手术指导、反复观看手术视频，以及对病例的选择。从简单开始，笔者的患者都是经过精心选择，肺裂发育良好，解剖变异较少，术后并发症少。然后在原有基层上可逐渐过渡到复杂的肺段手术。笔者认为，基础医院具备开展解剖性肺段切除手术。虽然目前开展的例数较少，还未到达学习曲线“平台期”的30 例，但通过不懈的努力，耐心的学习，不断积累经验，是完全可以掌握这项技术的。