超声研究胎儿胰腺发育的现状

蔡 畅，蔡爱露，董 岚

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

胰腺的胚胎发育是一个多因素调控的过程，胚胎期胰腺发育不良可导致环状胰腺等严重疾病[1]。产前超声检查对早期诊断环状胰腺、降低围生期死亡率具有重要意义。本文主要对近年来胰腺的胚胎发育、胎儿胰腺的解剖学基础及超声检查研究进展进行综述。

1 胰腺的胚胎发育

胰腺的发生始于胚胎第4周前肠末端腹侧近肝憩室的尾缘，内胚层上皮增生，向外突出形成腹胰芽，其对侧上皮增生形成背胰芽。起初有1个背胰芽和2个腹胰芽。胚胎第7周，左侧腹胰芽逐渐萎缩，右侧腹胰跟随肠旋转的趋势，以十二指肠为中心旋转，最终与背胰融合，腹胰形成胰头的大部分，背胰形成胰头的小部分和胰体、胰尾[2]。胚胎胰腺发育过程是一个多因素调控过程，主要因素包括：①内在因子(遗传因素)；②外在因子(胰腺发育的内环境，如生长因子等)；③宫内环境(胰腺发育的外环境)[3]。妊娠18周可见胰腺β细胞分泌胰岛素[4]。各种先天性胰腺畸形均与胚胎期胰腺发育不良有关，如:腹胰未旋转，与背胰异常融合包绕十二指肠将形成环状胰腺；2个腹胰芽均未萎缩，形成腹侧重复胰腺畸形；背胰萎缩或缺如，形成短胰畸形，可与胃肠道畸形并存。

2 胎儿胰腺的解剖学基础

Desdicioglu等[5]对222个9～40孕周胎儿标本进行形态学和解剖学定位研究，所收集的标本来自人工或自然流产、死胎等；在对胎儿标本进行一般外部测量后，解剖其腹壁，获得胰腺在腹腔中相对于正中面、剑突、脐的位置及胰腺的长度，胰头、胰体的高度等形态学参数。该研究结果表明，不同孕周胎儿上述参数差异均有统计学意义(P均<0.001)，但不同性别间各参数差异均无统计学意义(P均>0.05)。此外，Desdicioglu等[5]发现胰腺在整个胎儿期相对于胸腹部位置恒定，17～20孕周后胎儿胰尾位置固定，在垂直方向上不再变化，与Krakowiak-Sarnowska等[6]的研究报道相符。但Desdicioglu等[5]的研究是基于胎儿标本进行分析，不能完全反映妊娠期间胎儿胰腺的动态变化过程，具有一定局限性。

3 胎儿胰腺超声检查

目前有关胎儿胰腺产前超声的研究较少，其中多数为个案报道[2,7-9]。吴家怀等[10]对孕中晚期102胎胎儿行胰腺超声扫查及测量，其中90胎超声可显示胰腺长轴，显示率88.24%(90/102)，超声可显示胎儿胰腺的最小孕周为17周。Hata等[11]研究报道，在妊娠20周后可通过超声对胎儿胰腺进行辨认，20～23孕周胎儿胰腺的超声显示率为80.0%(8/10)，36～39周时超声显示率降为38.4%(28/73)，并提出胎儿胰腺长度(length of the fetal pancreas， FP-L)与孕周呈正相关：FP-L=-4.1+0.9×孕周(R2=0.81)；但该研究中样本量较少，所获结果有待大样本量研究进一步验证。Hill等[12]对149胎14～42孕周胎儿进行胰腺超声检查，发现胎儿胰腺的超声显示率为51.68%(77/149)，并提出胎儿脊柱位置和孕周是影响胎儿胰腺超声显示率的关键因素。与Hata等[11]的报道不同，Hill等[12]认为14孕周前胎儿胰腺超声不显影，但超声易于显示14～20孕周胎儿胰腺。此外，Hill等[12]还发现胎儿脊柱在下位时最有利于超声显示胰腺，其次是位于母体左侧，而脊柱在上位时超声对胎儿胰腺的显示效果最差。2017年Kivilevitch等[13]对297名非糖尿病孕妇的胎儿胰腺进行超声观察，发现胎儿胰腺超声显示率为61.62%(183/297)，且胎儿胰腺周长与胎儿腹围、体质量、胎龄显著相关，并提出19～36孕周正常胎儿胰腺周长的百分位数及正常参考值范围；但该研究结果针对欧美人群的胎儿胰腺，是否适用于我国人群还有待进一步研究。

3.1胎儿胰腺超声检查要点 为获得最佳的胎儿胰腺超声显示效果，在显示胎儿标准腹围切面后，可将探头稍微向胎儿尾侧倾斜以清晰显示整个胰腺，此时胰腺的前外侧为低回声的胃泡，可提供有效的声学对比。此外，孕妇腹壁不宜太厚，羊水量适中，胎儿脊柱位于5点至7点钟位置，更有利于超声观察胎儿胰腺。胎儿胰腺超声表现为一条细长的、较肝脏回声略强、位于胃泡后方的“S型”组织，其后方为左肾、降主动脉和脊柱。胰腺分为头、体、尾，声像图显示其分别位于下腔静脉、降主动脉和左肾前方。

3.2 环状胰腺相关研究 在先天性胰腺畸形中，环状胰腺导致的后果最为严重。环状胰腺于1818年由Tiedemann首先在尸检中发现，1862年由Ecker命名并报道，是罕见的先天性异常，近年发病率呈上升趋势，约为3∶20 000～1∶1 000[14]。新生儿环状胰腺多在出生后1周内发病，主要表现为急性十二指肠梗阻症状[15]，约占新生儿肠道梗阻的1%[16]，是新生儿常见的上消化道畸形和急腹症之一，症状通常较重，常与多种畸形并存，病死率高，术前不易确诊[17]。早期准确诊断对手术时机及术式的选择至关重要。环状胰腺的发病机制尚不清楚，目前普遍接受的理论为腹胰芽末端与十二指肠异常融合，妊娠4～9周时，这种异常融合导致腹胰芽在十二指肠降段旋转异常，形成环状或半环状的胰腺组织[14]。环状胰腺可分为完全型和不完全型，二者比例为1∶3[18]。另有学者[19]认为环状胰腺是腹侧始基左叶萎缩不全所致。环状胰腺常伴发唐氏综合征、肠旋转不良或心脏异常。产前超声研究[14]显示约56%的环状胰腺的患儿出现十二指肠梗阻。如发现胎儿十二指肠梗阻，尤其是“双泡征”，应特别注意扫查胰腺区，以排除环状胰腺的可能。

环状胰腺发病率低，相关报道少，主要在胎儿和新生儿期表现为十二指肠梗阻症状，成人患者罕见。2008年Dankovcik等[20]对7 897名孕妇进行筛查，仅3胎经产前超声诊断为胎儿环状胰腺并经出生后手术证实，此3胎环状胰腺胎儿产前超声均有“双泡征”和胰周高回声带表现。仅有胰周高回声带而无十二指肠梗阻表现并不支持环状胰腺的诊断，Dankovcik等[20]认为这2种征象同时存在可作为诊断环状胰腺的重要依据。

胎儿环状胰腺的超声表现：①胃泡与十二指肠相通，呈“双泡征”；②胰腺形态异常，十二指肠降部周围可见强回声胰腺组织包绕，呈“钳夹”样；③羊水量多。其中前两者为环状胰腺特征性表现，且多见十二指肠梗阻症状，并伴有其他异常(如心脏缺陷、唐氏综合征及肠旋转不良等)。

4 小结与展望

超声扫查胎儿胰腺可为产前诊断先天性胰腺疾病、肠道梗阻、染色体异常和心脏缺陷提供依据。超声检查有助于诊断胎儿先天性胰腺发育不良，如环状胰腺、重复胰腺及短胰畸形等。产前超声检查时，如发现胎儿十二指肠梗阻，尤其发现“双泡征”，应注意对胎儿胰腺区的扫查，以排除环状胰腺可能。国外已有针对白种人的胎儿胰腺显示率及相应孕周标准周长的正常参考值的报道[13]，而目前国内对孕期胎儿胰腺的筛查尚无统一标准，胎儿胰腺参数的超声研究尚不全面，今后需进行大样本研究对胎儿胰腺的超声形态学测量加以验证和进一步补充。