桂枝茯苓丸合方加针刺治疗声带小结临证体会

● 陈旭军

声带小结为耳鼻喉科常见的慢性炎症性疾病之一，常由滥用或误用嗓音引起，主要症状为声音嘶哑、音域改变、发声费力等，喉镜检查可见双侧声带前中1/3交界处隆起，发声时声门关闭不全，影响患者的生活质量。目前声带小结常用药物(包括中药)、理疗、休声、嗓音训练、针灸等方法治疗，严重的需要手术，无论中医还是西医，都强调采取综合治疗，从而改善以及恢复患者的嗓音，提高其生活质量。笔者近年来运用桂枝茯苓丸合玄参甘桔汤加针刺治疗声带小结取得较为满意疗效，介绍如下。

1 病因病机

声带小结是由于持续性刺激造成声带局部充血、渗出、水肿等，病理检查为声带增生性病变。从中医角度，不少医家认为声带小结的形成，与局部血行不畅或阻滞，离经之血未消散或吸收，形成瘀血有关。中医有“久病多瘀”“积血作痛失音”之记载。声带小结为有形的非正常的新生物，《医林改错》指出“无论何处皆有气血，……气无形不能结块，结块者，必有形之血也”，说明非正常增生的一类病变往往与血瘀有关[1]。

李云英[2]研究了33例声带小结患者的甲皱微循环，发现这些患者存在甲皱微循环障碍，符合中医血瘀改变。刘蓬[3]采用传统的四诊方法，选择了八项一般被认为是血瘀特有的症状和体征，包括：瘀血舌象、舌下静脉曲张、腭粘膜征、瘀血目征、月经紊乱、咽干不欲饮、口唇黑斑、齿龈暗红作为观察内容，观察到声带息肉和小结出现这些症状和体征的频率明显比正常人高，这一结果不仅有利于说明这些声带病变同血瘀密切相关，而且说明血瘀不一定局限于声带，还可以从外部体征上反映出来，这是符合中医整体观念的。

临床上，痰饮与瘀血既是病理产物，又是致病因子，痰饮与瘀血密切相关。血瘀内阻，久必生痰，痰阻则血难行，血瘀则痰难化。王龙[4]认为咽喉病与五脏六腑、阴阳气血密切相关，若全身气血、津液运行不畅，气滞血瘀，瘀血痰饮结聚，上结于声门，则影响声门闭合，因此血瘀痰凝是声带小结的主要病机。咽喉乃十二经脉循行和聚汇的要冲，通过经络与五脏六腑相联系。脏腑功能失调，常循经上扰，影响咽喉而发病。声带小结一般病程较长，气血津液运行不畅贯穿疾病始终，由于脉络受损，血瘀气滞，津液敷布失常，声带失养，故常有声带充血水肿、咽喉干燥不适。

2 临证处方

2.1桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以下血不止者，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸共有桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍药五味药，其中桂枝辛温，温通血脉而祛瘀滞；芍药苦酸微寒，行血中之滞，缓急止痛；桃仁味苦甘平配合丹皮辛苦微寒活血散瘀；茯苓甘淡平祛痰利水，健脾益胃，扶助正气，诸药共奏化瘀消癥之功。桂枝茯苓丸善消癥瘕，张仲景用于治疗妇人宿有癥病妊娠胎动，漏下不止，临床常用于治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿等妇科病证，因其组方集活血、利水、通阳、清热于一体，痰(水)瘀同治，后世进一步扩大了其应用范围，按中医“治病求本”“异病同治”原则，临床运用本方治疗各种杂症，抓往痰瘀同病这一病机特点，每获良效。

声带小结常有“瘀”之病理产物，及有“瘀”之症状和体征，因此以桂枝茯苓丸为基本方治疗，灵活配伍，可起到殊途同归的作用。一般先将桂枝茯苓丸改为汤剂，待诸症缓解后再用桂枝茯苓丸丸药缓图，方便患者服用，缓收其功。

2.2玄麦甘桔汤玄麦甘桔汤由桔梗汤加玄参、麦冬组成。桔梗汤出自张仲景《伤寒论》311条，为治疗少阴咽痛常用方：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不瘥者，与桔梗汤。”其中桔梗辛苦平，辛则散，苦则降，有祛痰排脓，散结利咽之功，桔梗为舟楫之剂，载诸药上行，直达病所；甘草甘平，祛痰生津解毒，缓急止痛；玄参味苦咸性寒，清热解毒、滋阴润燥；麦冬味甘微苦性寒，滋养肺胃之阴。玄麦甘桔汤药仅四味，具有滋阴散结、解毒利咽、止痛之功。本方药性平和，无特别苦涩之味，作为日常护嗓茶疗之剂，十分简便，有利于巩固疗效。

2.3针刺针刺治疗能够疏通经络，调畅气机血脉，消除气滞血瘀及痰湿凝聚，从而扶正祛邪，达到恢复喉肌、声带正常功能之目的。笔者采用远近取穴法，近取经验穴“咽四穴”，远取以手太阴肺经及手阳明大肠经穴为主。

2.3.1 近取“咽四穴” “咽四穴”[5]为南京中医药大学盛灿若教授的经验穴，位于喉结旁开2寸，将甲状软骨边缘作为基点，上下各5分分别定2个治疗点，上下两点之间距离为1寸，左右有4个治疗点。要求针感如鱼刺梗喉。“咽四穴”不属于十四经穴、经外奇穴，古今文献中也无记载，盛老自定为“咽四穴”。用声太过，耗气伤阴，喉部络脉受损，经气郁滞不通，气滞则血瘀痰凝，致声带小结形成，妨碍声门开合，则声音嘶哑。咽四穴临近多气多血的足阳明胃经，针刺“咽四穴”，气至病所，具有清咽利喉，润燥散结，行气活血，化痰开音的功效。

2.3.2 远取诸穴 咽喉为肺之窍，因此治疗咽喉部疾患，多取手太阴肺经有关腧穴，常用手太阴经井穴少商，点刺出血以清泄肺热，为治咽痛要穴。肺与大肠相表里，故常用手阳明大肠经之原穴合谷，“头面合谷收”，泻合谷以疏通手阳明经之郁滞。如果咽干明显，则加取足少阴经之原穴太溪，其经循行于喉咙，滋肾利咽清虚火。一般针刺当天或次日，患者多自觉喉部舒适。

3 日常调护

声带小结具有病程较长、易复发的特点，因此日常调护十分重要，在治疗过程中，强调低语讲话，必要时禁声，尽量让声带得到充分休息。当声音开始恢复时，不要高声谈笑，尤其注意预防伤风感冒。避免情绪波动，保持情绪稳定、精神愉快。饮食上忌辛辣、刺激、煎炸、滋腻之物，严禁烟酒，多吃养阴润燥、利湿开音、化瘀散结之物。只要坚持治疗，注重调理，声带小结是可治愈的。

4 典型病例

王某，男，21岁，歌手，2016年1月25日初诊。主诉：反复声音嘶哑2年，加重3个月。患者2年前因排练过度觉咽干咽痛，讲话费力，逐渐出现声音嘶哑，经休声后症状缓解，以后症状时有反复，近3个月来，因用声过度及感受风寒，声音嘶哑加重，伴有咽喉干痒、异物感，咯痰不爽。喉镜检查见声带色暗红，声带边缘肥厚声带前中1/3处见小结样隆起，声门闭合不全，虽经抗炎等治疗，效果欠佳。患者精神疲倦，舌暗苔少舌边有瘀斑，脉弦细涩。中医诊断：慢喉喑；西医诊断：声带小结。证属血瘀痰凝兼阴津不足，治宜活血散结，化痰开音，兼滋阴润燥。拟桂枝茯苓丸合玄麦甘桔汤加减。药用：桂枝6g，茯苓12g，丹皮10g，赤芍10g，桃仁10g，玄参10g，桔梗10g，麦冬10g，甘草3g，沙参10g，青果10g。 每天 1 剂，5 剂，水煎服。同时局部针刺“咽四穴”加合谷少商。治疗一周后声嘶好转，改为隔日针刺，再治两周后，声音基本恢复正常，复查喉镜，声带小结缩小，声门闭合好转，发声明显改善。改用中成药桂枝茯苓丸及玄麦甘桔汤代茶饮并注意日常调护，三周后复查喉镜声带已完全正常。

按本病例病程较长，曾用西药消炎对症治疗，但收效不显。

中医病机为久病入络，血行滞涩，痰湿内生，蕴久聚于声门，则为小结，血瘀气滞，津液敷布失常，声带失养，故见声带充血水肿 ，咽喉干燥不适。针对其病机 ，当活血祛痰，养阴利咽，因而施予桂枝茯苓丸和玄麦甘桔汤以化瘀祛痰，利咽散结，切中病机。喉部是诸经循行和交会之处，通过局部针刺咽四穴为主使针感直达病所，祛邪利窍，加速痰瘀消散，循经取穴针刺治疗使经络疏通，气机通畅，瘀去痰消则喉清音亮。

参考文献

[1]李云英，黄穗平.声带结节、息肉与中医血瘀证治研究近况[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，1996，4(4)：196-197.

[2]李云英，薛宗义，莫莉莉.声带小结患者甲皱微循环改变及中药金喉片对其影响[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂，1996，4(4)：170-172.

[3]刘 蓬.从四诊资料探讨声带息肉与小结同血瘀的关系[J].中国中西医结合耳鼻咽科杂志，1998，6(3)：131.

[4]王 龙.金嗓散结丸治疗声带小结临床疗效观察[J].临床医药实践杂志，2004，13(5)：379-380.

[5]姚文龙.盛灿若教授运用咽四穴治疗咽喉病的经验[J].南京中医药大学学报，1999，15(1)：35.