吕绍光从肝郁论治围绝经期失眠经验※

● 谢丽君 李 红 吕绍光 陈 莹

围绝经期失眠属于祖国医学的“绝经前后诸症”“不寐”范畴，是指妇女处于绝经前后时期所发生的睡眠障碍。临床上常常表现为入睡困难、早醒、时睡时醒、多梦，伴抑郁、烦躁、易激动、易惊、多疑等情志异常症状。据世界卫生组织统计[1]，至2030年，全球将有12亿妇女进入围绝经期。该病的发病率逐年上升，84.2%妇女在围绝经期出现症状[2]，是影响生活质量的主要问题之一，且睡眠问题可导致机体免疫力下降，亦是糖尿病、心血管疾病、抑郁症等诸多疾病的早期表现[3]。吕绍光主任是全国名老中医专家，在妇女围绝经期失眠症的诊治方面有独到的见解和丰富的临床经验，精于辨证，善用经方。吕老认为肝郁程度越重，则失眠症状越严重[4]，治疗应根据患者肝郁程度轻重、病程的长短进行辨证施治，在临床治疗上取得显著的疗效。

1 病机

肝主疏泄，调畅气机，与人体的情志变化关系密切，若思虑、喜怒过度则易致肝气郁滞，引发失眠。正如《症因脉治·内伤不得卧》曰：“或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”强调了失眠与肝脏疏泄功能密切相关。围绝经期妇女常常因为来自社会、家庭、工作等压力导致肝气郁滞，出现围绝经期综合征症状，其中以失眠为最常见。吕老认为肝的生理功能失调是围绝经期失眠发病的重要病因，强调以疏肝为主，随证加减。

2 从肝郁程度分级治疗

吕老多年临床经验发现肝郁程度轻者以实证为主，重者以虚证为主。发病初期，病程较短，肝郁程度较轻，以肝失疏泄，肝郁气滞为主要病理表现。肝郁则气盛，气盛则化火，出现肝郁化火，灼伤津液等临床表现。见肝之病，知肝传脾，肝木实证，易乘脾土，脾失健运，不能输布津液而壅滞成痰。故轻度肝郁期在临床上常见肝郁气滞、肝郁化火、肝郁痰阻三种证型。而重度肝郁者，多病程长，长期失眠可因病致郁，恶性循环，久病多致虚，肝胆相表里，胆主决断依赖肝的疏泄功能，肝失疏泄，气血运行不畅，致血瘀、血虚；又因围绝经期妇女正处七七之年，天癸将竭，肝郁进一步加重肾虚。故重度肝郁期在临床上以肝郁血虚、肝郁胆虚、肝郁血瘀、肝郁肾虚最为常见。

2.1轻度肝郁期

2.1.1 肝郁气滞 处于这一特殊阶段的妇女，常常受到社会、家庭等各种条件因素的影响，导致肝气不舒，肝气郁结。失眠与情志变化关系密切，肝主疏泄，调畅气机，情志所伤，最先伤肝，致肝失条达，肝郁气滞引起失眠。临床上常表现为入睡困难，或彻底不眠，喜叹气，胸胁胀满而痛，走窜不定，每因情志因素而加重，或女子表现为月经不调，乳房胀痛，舌淡红，苔薄白，脉弦。治当疏肝解郁，调畅气机为主，以逍遥散加减。吕老认为女子素体血虚，加上经、育、胎、产等生理过程加重阴血的消耗，柴胡疏肝散药性较刚烈，易劫肝阴，而逍遥散既能疏肝解郁，又能养血不耗血，为治疗围绝经期妇女肝郁气滞型失眠的首选方。严重情志抑郁，彻夜难眠，胃脘部不适者，加木蝴蝶、绿梅花以疏肝和胃，调畅气机；心烦不得卧，忧郁失眠者，可加夜交藤、绿梅花以疏肝宁心安神；胸胁胀痛明显者，加元胡、青皮、枳壳增强疏肝理气止痛之功效。

2.1.2 肝郁痰阻 肝主疏泄，脾主运化，“木能疏土而脾滞以行”(《医碥·五脏生克说》)。见肝之病知肝传脾，故木郁则易碍脾土，加上现代饮食结构的改变，嗜食肥甘厚腻，缺乏锻炼，致脾胃虚弱，脾失健运，运化失司，不能化生水谷精微，致痰湿阻滞，扰乱心神，终致失眠。临床上常表现为时睡时醒，睡眠不实，情志抑郁，神疲乏力，胃脘痞满，头晕恶心，舌质红，苔白腻，脉濡缓或滑数或弦滑。治当予疏肝健脾，祛痰除湿，以温胆汤进行加减。吕老认为方中陈皮、半夏、竹茹、厚朴能祛湿化痰，又能理气宽中。方中以半夏为君，燥湿化痰，降逆和胃安神，配伍陈皮，既能解半夏之毒，又能增强其化痰健脾和胃之功效。若痰湿尤甚者，常以半夏、秫米配伍取半夏秫米汤之意，即《灵枢》卷十之半夏汤，专治不寐症而设；胃脘不适，纳呆、恶心呕吐者，加白术、茯神、党参、木香等理气健脾，祛痰化湿。现代研究表明，半夏除了燥湿化痰功效外，还具有安神的功效[5]，其安神功效与剂量有关，30g以上安神作用明显，并且有现代药理研究[6]发现以法半夏效果最佳。

2.1.3 肝郁化火 肝为刚脏，内寄相火，主升、主动、主散，肝舍魂，性喜条达而恶抑郁，能调畅气机，调达情志，若肝郁气滞，郁久化火，相火内动，火热蕴肝，肝经热盛，扰乱神魂而发为失眠。临床上常表现为不寐多梦，情绪急躁易怒，胸胁胀满，烦渴多饮，目赤口苦，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦数。治当疏肝解郁，清肝泻火。吕老临证常用丹栀逍遥散进行加减。牡丹皮、栀子使全方除了疏肝养血外，增加其清泻肝火的功效，补肝体，又助肝用。伴有严重的头痛、头晕者，加天麻、鸡聆花平肝止晕；虚烦不得眠，胸中懊恼者，加栀子、淡豆豉，取栀子豉汤之意以清宣郁热，除烦安神；烦渴多饮，便秘等阴津耗伤严重者，常加百合、地黄滋阴清热，或加柏子仁、酸枣仁、合欢皮以疏肝养血，养心安神，兼有润肠通便之功效；胸胁胀满，善太息者，加郁金、香附疏肝解郁。吕老善用茵陈，提倡治病先保肝，无论疾病本身的生理机能紊乱还是临床用药的副作用都可伤肝，现代药理学研究[7]发现茵陈在保肝降酶、利胆退黄、调节免疫力方面具有良好的疗效。

2.2重度肝郁期

2.2.1 肝郁血虚 肝藏血，血舍魂。“人卧血归于肝”(《素问·五脏生成》)。王冰曰：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”，“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐”(《普济本事方》)，表明了肝脏的藏血功能是人体调节生理节律的关键机制，肝郁日久，耗伤阴血，肝阴血不足，不能藏魂，魂不归则不寐。临床上多表现为不寐多梦，易醒，胸胁胀满，面色无华，爪甲不容，眩晕耳鸣，乳房胀痛，月经量少、色淡、甚至闭经，舌淡，苔白，脉细，或脉弦。治疗以疏肝解郁，养血安神为要，用归脾汤加疏肝安神之品。胸胁胀满，经前乳房胀痛，月经不调或月经量少者，加香附、川芎、益母草疏肝理气；脾虚便溏者，加山药、茯神、陈皮健脾养血；肝郁化火，灼伤阴血，阴虚火旺出现五心烦热，潮热盗汗者，加百合、地黄、知母、北沙参以滋阴养血，清热除烦，寓有百合地黄汤、黑逍遥散之妙；肝郁化火伤阴，心血不足者，加夜交藤、酸枣仁、柏子仁养血安神兼补肝血、肝阴。

2.2.2 肝郁胆虚 肝与胆相表里，胆液为肝气之余气，肝失疏泄，致胆虚气怯，心神不宁，而发为心悸失眠。《圣济总录》卷四十二曰：“足少阳经不足者，胆虚也。虚则生寒，寒则其病恐畏，不能独卧，口苦善太息，呕宿汁，心下淡淡，如人将捕之。”《诸病源候论·五脏六腑病诸侯》曰：“胆气不足，其气上溢而口苦，善太息，呕宿汁，心下澹澹，如人将捕之。”故临床上常表现为夜不能卧，时有惊醒，噩梦，惧闻声响，触事易惊，多疑，胸胁苦满，喜叹息，口苦、呕逆，舌质红，苔薄黄，脉弦紧稍数。吕老临床上常选用温胆汤合安神定志丸加减，以温胆疏肝，安神定志。因肝郁不疏致胆虚不寐，故常加合欢皮、绿梅花、木蝴蝶、郁金、香附等增强疏肝解郁；夜卧不安，噩梦多，惊醒严重者，多加龙骨、牡蛎、珍珠母、紫石英、琥珀等重镇药物以镇静安神，其中牡蛎、龙骨亦可治疗因心神不安所致虚汗证。

2.2.3 肝郁血瘀 肝为调节气血运行的枢纽，协调气机出入，主气血升降，肝郁日久，导致机体气血运行乖戾，气滞血瘀。血者，神气也，为心之液，血脉不利则心神失养，神明受扰，致夜卧不安。清代王清任曰：“急躁，不眠，夜睡梦多，心慌，均因于血瘀，卫气不入阴所致。”临床上常表现为不寐，病程日久则彻夜难寐，伴情志抑郁，胸胁胀满，喜叹息，心烦健忘，月经不调、色暗、有血块，舌质紫黯，有瘀斑或瘀点，脉弦或涩。临证多用加味逍遥散合血府逐瘀汤加减，以疏肝行气，活血化瘀，其中加味逍遥散重在疏肝理气，血府逐瘀汤重在活血化瘀。瘀血明显者，加丹参、香附、砂仁等活血化瘀安神；肝郁尤甚者，加石菖蒲开窍宁神，郁金、合欢皮疏肝解郁；胸胁胀痛甚者，加延胡索、郁金活血行气止痛。

2.2.4 肝郁肾虚 围绝经期妇女冲任二脉虚衰，天癸将竭，肾中精气血不足，又常因各种情志因素影响，肝气郁结，肝阴不足。吕老认为肝肾同源，肝之阴血长期亏损，必耗肾精，进一步加重肾精亏虚，终致肝肾同损。肾与肝的藏泄互用，肝郁加重肾虚，肾虚水不涵木亦加重肝郁；肾为封藏之本，肝为风木之脏，心为火热之源，肾虚则水不能上济于心，阴阳失调，发为不寐。临床上常表现为不寐健忘，烘热汗出，五心烦热，潮热盗汗，烦躁易怒，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红，脉细弱或细数、弦细。治当疏肝补肾，常用六味地黄丸合百合地黄汤加减。肾阳不足者，加二仙汤温补肾阳；肾阴不足者，加二至丸滋养肾阴；夜尿频多者，加金樱子、芡实、菟丝子等固精缩尿；烦躁不寐者，加夜交藤、合欢皮、茯神等解郁除烦。

3 验案举隅

应某，女，50岁，以“入睡困难2年余”为主诉于2017年3月14日初诊。现症见：入睡困难、多梦，伴有烦躁易怒，喜叹息，潮热，手足心热，头痛，面色少华，神疲乏力，食欲减退，小便调，大便溏，舌质淡白，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。中医诊断：①绝经前后诸证；②不寐。辨证为肝郁血虚证。治以疏肝健脾，养血安神。予归脾汤加减。药用：钩藤15g(后下)，白芍15g，炒栀子10g，淡豆豉15g，白术15g，明党参15g，黄芪15g，茯神15g，远志10g，酸枣仁15g，柏子仁10g，合欢皮15g，紫石英30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2017年3月27日复诊：夜寐转安，烦躁易怒、神疲乏力较前改善，无再发头痛，食欲转佳，大便成形，舌质淡白，脉弦。予上方去钩藤、白芍，继续服14剂。1个月后电话随访，诉入睡时间缩短，心情愉悦，精神佳，诸症皆除。

体会全方以归脾汤去当归为基础方，加疏肝解郁、宁心、镇静、安神之品。本病例表现为典型的肝郁血虚证，吕老认为本病的关键在于抓住肝郁，若仅停滞于心脾两虚，而忽略了肝郁，单纯予补益气血，则因肝郁不疏，气血壅滞，运行不畅，进一步加重肝郁，适得其反。吕老认为当归甘温质润，具有润肠通便的作用，而患者有乏力、食欲减退、大便溏等脾胃虚弱的症状，故慎用。吕老用药上讲究阴阳平衡，用药平缓，认为围绝经妇女，素体肝肾阴虚，若用柴胡、枳壳等易劫肝阴之品，可加重肝阴不足，临床上多用合欢皮、郁金、木蝴蝶、绿梅花等代替柴胡，既可疏肝解郁，又能和血宁心。患者肝气郁滞，阴血亏虚，血不能濡养肝脏，肝风内动，发为头痛，予钩藤、白芍平肝熄风，柔肝止痛；患者长期失眠，多梦、夜卧不安，以紫石英、珍珠母镇静安神，以茯神、远志、酸枣仁、柏子仁养心安神。其中，紫石英、珍珠母为吕老常用的重镇安神药对，紫石英性温，珍珠母性寒，两者合用舍其性，取其重镇安神之意，体现寒温并用、阴阳互调的用药特点。吕老认为该患者肝气不疏，本无实邪，但肝气久郁于胸膈化火致烦，火郁当清之、发之，故方中加入栀子、淡豆豉，取栀子豉汤之意以清热除烦。

参考文献

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[4]李 红，陈 莹，郭丽华，等.围绝经期非器质性失眠妇女肝郁证素与白细胞介素1β、肿瘤坏死因子-α的相关性[J].中医杂志，2016，57(7)：584-587.

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