名老中医石志超教授从“内暑”角度辨治虚不受补之虚劳患者临床治疗解析

刘涌涛 刘通强 石志超

石志超教授为国务院特殊津贴教授, 第四批、第六批国家名老中医药专家学术经验继承工作指导教师, 从事临床、科研、教学四十余年, 擅疗疑难杂症。作者师从石师学习近四年, 耳提面命, 受益良多, 今就石师以“内暑”角度探究、辨治气阴两虚之虚劳经验浅述如下, 以飨同道。

1 理论依据

关于虚劳之症, 《诸病源候论》中对五劳、六极、七伤做了具体说明［1,2］。临症之中, 患者多见虚弱、乏力、多汗等一派虚象［3］, 结合西医, 又多有多年慢性基础病病史, 医生见此情形, 虚损所致, 则以“虚则补之”之原则施治本无非议, 但应用人参、肉桂、黄芪等补药后不见好转, 反见加重, 甚则愈补愈虚, 症状转甚, 十分疑惑, 常认为此乃中医常说的久病虚劳, 虚不受补是也, 实为大谬。

盖此为《黄帝内经素问·举痛论》所说“炅则气泄”［4］即热则气泄之故, 炅则腠理开, 荣卫通, 汗大泄, 故气泄。大汗则伤人阳气, 卫表更加失于封固, 气泄津随, 终成脱竭之势。那么久病之人, 虚弱至此, 热从何来。结合当今体质、生活方式和膳食结构的改变, 今人偏嗜辛辣、熏烤等厚味食品, 房劳无度, 起居无定, 忧心劳神, 正气削乏, 人多不察。详究病史, 多数病人有久病成医, 嗜补不断, 久服枸杞、黄芪、参茸、姜汤等所谓药膳, 却不见症状改善, 岂不知《本草经疏》言辛热耗散之品, “气虚血弱之人, 切勿沾唇”之理。凡此种种,明伤暗耗, 郁火、虚火愈炽, 终成积热于内、虚弱于外的特有体质, 而不为大多数医者所查。虽于部分患者舌诊中可见舌暗红、少津等积热之象, 但结合患者久病、虚弱、动则大汗淋漓、心慌气短、脉虚大等状况, 甚则部分患者出现手足厥冷等阳厥假寒象, 多施以温补之法, 症反加重。

2 临床用药心得

“虚则补之"是临床大法。所谓虚不受补, 在临床中也似常能见到, 但其根源还在于补非得法。此类虚劳, 尤以气虚为多, 症状如倦怠乏力、气少懒言、虚汗不止、心悸气短、或兼肢寒畏冷(往往还能见到尤以某个局部更甚, 如下肢、后背等等)。石师治疗此类病症常从暑证中之阳暑证之角度立法 , 多获捷效［5,6］。

传统中医基础理论认为, 六淫为六气变化异常所致, 内生五邪则为脏腑阴阳气血失调所致内风、内寒、内湿、内燥、内热(火)等五种病理变化。暑邪伤人, 因有时令特征, 而言无内暑证。而观“炅则气泄”之虚劳与阳暑证颇为相似：①皆有(内)火烤(外)日晒之因, 有积热炎上之象；②火郁于内, 发泄于外, 又见气阴两虚之脱竭之证；③多有兼湿热兼瘀之病机。

石师治疗此类虚劳患者, 常师其意不拘泥其古方, 即所谓古人立方, 示之以法, 遣方取法于仲景及晚清温病学派之清暑益气诸方, 用药剑走轻灵, 气阴双调, 以清补为其宗旨,兼化郁积之浊热, 常常于平淡之中见神奇。

3 典型案例

于某, 男, 60岁。糖尿病病史15年, 应用胰岛素控制, 血糖控制较好。近半年出现身体羸弱, 周身怕凉, 尤以后背、两足为重, 多汗, 动则大汗气短, 需卧床休息方能缓解, 于省内遍访中医专家, 收效甚微, 渐致口腔生疮, 走路需要搀扶, 前医云此为虚不受补的虚劳重症, 需常年使用补品才能改变体质, 转危为安, 平素常服人参、黄芪温补阳气, 自服肾气丸、补中益气丸等药, 而病愈重, 症愈虚。多次求诊于各院西医,亦罔效。西医检查诸象均正常, 唯空腹血糖波动于6～8 mmol/L,神经系统查体未见异常。经过多方寻医, 求治于石师处, 观其近年所服中药方, 均予温补气血, 益肾封固之剂, 甚则有用附子、人参、黄芪多至30 g以上者。患者虽年老久病, 但血糖平稳, 实不至于此, 难道补药剂量不足, 或需加味？虚不受补？临证见：精神萎靡, 体型消瘦, 乏力、气短懒言,动则喘息、气短, 大汗, 头汗为主, 自觉后背、手脚冷, 口腔溃疡, 大便干, 小便黄, 纳可, 少寐, 舌质黯红, 舌苔干而少津, 脉弦滑大, 尺脉稍弱。石师详究病史, 患者示前医诸方,皆以温补益气养血, 补肾散寒之法治之, 自言此为寒入骨髓。再详细问询, 言近年来口腔溃疡2～3次/月, 大便秘结, 睡眠差, 此实为气阴两虚之体, 内兼积热、郁热、药毒之热, 遂以王氏清暑益气兼化郁热之法治疗, 处方如下［7］：太子参20 g,牛膝15 g , 枳实10 g, 丹参15 g, 石斛20 g, 焦栀子15 g, 黄柏10 g, 炒白芍20 g, 生地30 g, 麦冬15 g , 内金30 g, 炒扁豆30 g,山药30 g, 甘草15 g。用法：每日一剂, 水煎300 ml, 温服。治疗期间注意休息, 戒烟酒, 禁食生、冷、坚、硬及刺激性食物。

服药7剂后, 喘息气短有所减轻, 饮水稍少, 口唇、舌面干燥略转润, 纳食增加, 小便清长, 大便通利, 脉细缓。后续服用, 口唇转润, 舌面斑马状剥裂处黏膜开始新生, 精神转佳, 腹内热消, 面色转红润, 食欲正常, 二便通调。遂以此方服用1个月后, 病告痊愈。

按：《景岳全书·杂证谟》［8］：“阳暑者, 乃因暑而受热者也。仲景谓之中暍。凡以盛暑烈日之时, ……而病为头痛,烦躁, 肌体大热, 大渴, 大汗, 脉浮, 气喘, 或无气以动等症,此以暑月受热, 故名阳暑。治宜察气之虚实, 火之微甚, 或补或清, 以固其气。”本病例实与阳暑证病机暗和, 发病虽非为夏季暑热当令之时, 无外暑曝晒之因, 然消渴本为阴虚燥热之体, 前医用附子、肉桂、人参, 无异乎于体内炙烤, 又有黄芪、生姜等热药于上于外发散阳气, 与暑性升散无异；再加上病久, 医过之耗气伤津, 愈补愈脱, 愈虚愈补, 恶性循环, 而致大虚之表象。以王氏清暑益气汤之理法气阴双调,兼清泄内热；久病必瘀, 予血府逐瘀法以化瘀畅阳, 实为不降火而降气, 气顺则火降, 火降则气清, 阴平阳秘, 气阴自能封固, 体渐康壮。

4 讨论

草以虚不受补搪塞患者, 而不自知, 终至小恙变为顽疾, 后患无穷, 此为医家之大过也。②中医在治病调理的过程中,根本是“辨证论治”, 原则是“谨查阴阳之所在而调之, 以平为期”［4］。耗伤正气不对, 蛮补也不好。所以说中医界所谓最高境界的补, 决不是单纯吃补药才可以养生。如身体不虚, 盲目进补, 亦可导致“误补益疾”的现象发生。所以中医有“以通为补”之说。因此, 医生必须审时度势, 辨证论治,切勿犯实实虚虚之诫。

中医学对虚劳论治有着丰富和成熟的经验, 应用得当,可使少益壮, 老弥坚, 病者康, 康者寿。石师补虚疗损颇多发挥, 审证求因、辨病求本。

随师体会：①今人“昼劳于神, 夜劳于心, 房劳过度,起居无常”, 皆伤人阴血, 还有饮食偏嗜辛辣, 多服温热之药膳食饵, 耗散气血, 多燥热之患。中医也要与时俱进, 以古法为纲, 尊古不泥古, 在继承的基础上创新是大势所趋。若不如此, 则成“屡有医者, 囿于常理, 弗思灵活辨证, 标本不辨, 每致舍本逐末, 南辕北辙”的事与愿违之结局, 最后草