黑色素瘤前哨淋巴结活检的意义

牛晓辉 刘巍峰

黑色素瘤的发病率逐年升高，2017年全美约有87 100例新发的黑色素瘤，其中9 730例死亡。虽然黑色素瘤仅占皮肤恶性肿瘤的1%，但死亡率居皮肤肿瘤之首。淋巴结转移为早期黑色素瘤预后的重要因素，约20%中等厚度的病变出现区域淋巴结转移［1］。早期诊断高危淋巴结转移患者并确定是否行即刻淋巴结清扫（complete lymph node dissection，CLND）的预期获益优于等待观察，患者是否能够承受手术并发症的风险尤为关键。前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技术在北美、澳大利亚和西欧地区广泛开展并得到一致认可，在中国也逐渐开展SLNB技术，用于评估黑色素瘤患者是否存在淋巴结转移风险［2］。SLNB相对高精度和低风险的操作程序被临床上用于指导后期的手术治疗，如CLND和辅助治疗，其对于临床试验的入组标准筛选同样具有指导意义［3］。Wong等［3］研究并总结了黑色素瘤SLNB相关的临床研究和文献报道，并且发布了SLNB指南，明确指出SLNB是淋巴结评估及分期的可靠方法。

1 黑色素瘤SLNB的指征

黑色素瘤SLNB的指征包括［3］：1）任何部位肿瘤厚度≥1 mm病变；2）合并溃疡；目前在中国多采用该标准。SLNB推荐用于任何部位Breslow厚度为1～4 mm（T2、T3期）的黑色素瘤，该策略获得了多数学者的认可［4］，是提供精确分期的有效途径。针对较厚的黑色素瘤（T4；Breslow厚度≥4 mm），SLNB作为分期的重要依据并有利于局部病灶的控制。2012年发布的SLNB指南提出，尚无充足的证据支持黑色素瘤（T1；Breslow厚度＜1 mm）常规行SLNB而获益，仅仅对于部分选择性的高危病例，可能通过SLNB在分期上提早预知。这些高危因素包括溃疡和有丝分裂≥1/mm2，尤其是Breslow厚度为0.76～1.00mm的肿瘤。

2 黑色素瘤SLNB对于预后的指导意义

SLNB是黑色素瘤重要的评估标准和分期方法，受益于大量的多中心临床试验［3］。其中全球多中心选择性淋巴结切除试验（multicenter selective lymphadenectomy trial，MSLT）最为著名。MSLT-Ⅰ［1］研究的开展始于1994年1月，终于2002年3月，共纳入1 347例患者，Breslow厚度为1.2～3.5 mm。分为SLNB组和观察组，评估第一终点为黑色素瘤特异性生存率（melanoma specific survival，MSS），第二终点为无疾病生存率（disease free survival，DFS）。结果发现，SLNB组5年DFS显著高于观察组（78.3±1.6）%vs.（73.1±2.1）%，P=0.009，两组间无显著性差异（P=0.580）。SLNB阳性患者的5年DFS为（53.4±4.9）%，显著低于阴性患者（83.2±1.6）%，P＜0.001，二者的MSS分别为（72.3±4.6）%和（90.2±1.3）%，P＜0.001。提示SLNB不仅能够提高DFS，而且可以指导预后。在MSLT-Ⅰ研究结果公布后，对于SLNB阳性的病例推荐行CLND，从而达到区域病灶的控制。但是对于SLNB阳性行CLND后生存期是否比观察组显著提高？MSLT-Ⅰ研究并未作答。由于此项研究两组5年总生存率（overall survival，OS）分别为（86.6±1.6）%和（87.1±1.3）%，无显著性差异，所以有学者对SLNB提出质疑［1］。

Morton等［4］针对上述问题做了进一步研究，总结了MSLT-Ⅰ研究中的病例，并且纳入314例厚的黑色素瘤病例，做出长期随访观察。结果发现，对于中等厚度的10年黑色素瘤SLNB组和观察组MSS分别为（81.4±1.5）%和（78.3±2.0）%，无显著性差异（P=0.180），同样在较厚的黑色素瘤比较中，两组OS亦无显著性差异。10年DFS显示，SLNB组为（71.3±1.8）%，显著优于观察组（64.7±2.3）%，P=0.010。在较厚的黑色素瘤比较中，两组的DFS分别为（50.7±0.4）%和（40.5±4.7）%，同样呈显著性差异（P=0.030）。在10年预后指导方面，中等厚度且SLNB阴性的MSS为（85.1±1.5）%，显著优于SLNB阳性（62.1±4.8）%，P＜0.001。对于较厚的黑色素瘤，SLNB阴性和阳性的MSS分别为（64.6±4.9）%和（48.0±7.0）%，同样前者优于后者（P=0.030）。在多因素分析中，前哨淋巴结的状态为肿瘤复发和死亡的重要预后因素。

3 SLNB后CLND的困惑

SLNB作为重要的预后因素在MSLT-Ⅰ研究的5年和10年生存分析中均未显示出MSS的差异，而且行SLNB后CLND存在相关并发症的风险［5］，对于CLND回顾性的研究结果并未得出肯定的结论［6-8］，现有的前瞻性研究尚无充足的证据表明即刻CLND优于晚期清扫，但就此摒弃SLNB阳性即刻CLND，证据尚不充足［9］。甚至在部分非前哨淋巴结累及的微转移患者中具有和临床可触及的淋巴结转移相似的不良预后［10-11］。因此，针对上述问题开展了更大规模的全球多中心随机对照临床研究MSLT-Ⅱ［12］。

MSLT-Ⅱ［12］研究纳入2004年12月至2014年3月全球63个中心3 531例黑色素瘤患者，分为前哨淋巴结阳性组和阴性组，其中阴性组采用RT-PCR检测，最终将1 939例行SLNB患者分为CLND组和观察组进行随机分析。评估的第一终点为MSS，第二终点包括OS、DFS、无远处转移生存率（distant metastasis free survival，DMFS）等。3年的随访结果表明，CLND组和观察组的MSS分别为（86.0±1.3）%和（86.0±1.2）%，P=0.420。CLND组和观察组的DFS分别为（68.0±1.7）%和（63.0±1.7）%，P=0.050。淋巴结复发的3年局部控制率分别为（93.0±1.0）%和（77.0±1.5）%，P＜0.001。经校正统计后，病理评估明确前哨淋巴结转移的患者，局部复发率CLND组较观察组低（P＜0.001）。在DMFS方面，两组间无显著性差异（P=0.310）。MSLT-Ⅱ研究对预后因素的分析显示，在入组的患者中（包括RT-PCR阳性患者），Berslow厚度和病理报告中前哨淋巴结阳性的枚数在CLND组和观察组均为重要的预后因素，且在观察组中性别可以显著影响预后。然而，由于采用RT-PCR法检测在预后方面存在显著性差异，因此MSLT-Ⅱ研究进行了亚组分析，仅包括前哨淋巴结阳性患者。此时在观察组中，性别不再是影响预后的因素，Berslow厚度在两组间仍为独立危险因素，但此时CLND组的非前哨淋巴结的病理状态是影响预后的因素，并非受累前哨淋巴结的枚数（P=0.005）。在即刻行CLND的患者中，随着时间的推移随访，病理检查发现非前哨淋巴结转移的DMFS为11.5%，非前哨淋巴结转移的患者3年和5年DMFS分别为17.9%和19.9%。在观察组中，通过超声或物理检查发现，非前哨淋巴结转移的患者3年和5年DMFS分别为22.9%和26.1%。观察组在上述两个时间点均显著高于CLND组（分别为P=0.020和P=0.005）。CLND组和观察组的淋巴水肿比例分别为24.1%和6.3%，P＜0.001。

MSLT-Ⅰ研究使得SLNB成为国际上通行的指南和纲领性文献［2，13］，但是SLNB阳性患者是否即刻行CLND仍存在争议，MSLT-Ⅱ研究结果提示，SLNB阳性患者是否行进一步CLND更加值得商榷，在第一终点MSS无显著性提高的前提下，是否行CLND存在争议。与一项483例随机对照前瞻性研究相似［9］，MSLT-Ⅱ研究采用1 939例患者随机对照的数据阐述了其核心思想：1）SLNB阳性患者即刻行CLND其MSS未显著获益；2）即刻行CLND可使分期明确，淋巴结局部控制率潜在获益。SLNB阳性是否即刻行CLND需要综合判断。有研究发现［14-15］，在MSLT-Ⅱ研究中诸多患者的淋巴结负荷较小，许多患者采用RT-PCR法检测，其预后较好，不同于既往的回顾性研究中采用淋巴结评估方法。任何临床试验前的预测均未影响总体结果，由于该试验中RT-PCR法检测出阳性患者仅占随机研究人群的12%。且病理检测到的淋巴结转移患者例数超过了统计的例数。较前哨淋巴结相对负荷较小的患者更易出现非前哨淋巴结转移，而在此试验中，前哨淋巴结负荷较大的患者例数较少，对统计学分析有局限性影响［14-15］。利用基于前哨淋巴结肿瘤负荷大小和原发肿瘤特征来预测非前哨淋巴结转移风险的评估方法或许可以帮助确定CLND的获益人群［16-18］。

MSLT-Ⅱ研究证实了非前哨淋巴结的病理状态是影响预后的因素，而前哨淋巴结受累枚数与黑色素瘤MSS无显著相关性。尽管上述研究结果与既往研究结果不符，但其与多个研究机构的回顾性数据相一致［10-11］。非前哨淋巴结状态对预后影响的前瞻性试验证实了其分期价值。如缺乏该信息可能会影响未行CLND的患者行辅助治疗。CLND降低了约70%的区域淋巴结复发率，显著降低了疾病复发的总风险。该项研究中［10-11］，DMFS无显著性差异且远隔转移时间点的采集事件较少，因此亟需进一步的研究。MSLT-Ⅱ研究难以确定失访患者未行CLND的安全性评估，也无法确定在无条件行淋巴结超声检查的机构中接受治疗的患者情况，因此该试验存在局限性。行CLND易伴随手术的并发症［19］，CLND组和观察组分别有24%和6%患者存在淋巴水肿，尽管与手术相关的不良反应时间较短，且对淋巴水肿和其他并发症的全面评估和比较亟需进一步的随访，但是MSLT-Ⅱ研究认为观察组患者需行CLND，而未行CLND的劣势将被并发症减少的优势所抵消。本研究CLND结果缺乏与MSS相关的优势，与MSLT-Ⅰ研究结果形成对照。在MSLT-Ⅰ研究中，与延迟手术相比，中等厚度的黑色素瘤早期行CLND预后较好。但是在MSLT-Ⅱ研究中，完成CLND后缺乏生存获益，早期清扫多为前哨淋巴结受累，而非前哨淋巴结转移的患者，对于早期未能甄别的患者，仍可以在后期的挽救性清扫中获益，提示干预时机值得商榷。早期行CLND在MSLT-Ⅱ研究中未提高OS，可能由于治疗效果的稀释，约75%患者在非前哨淋巴结中无黑色素瘤转移［20-21］。总之，针对SLNB阳性患者行CLND在肿瘤分期和淋巴结区域控制方面均获益，由于伴随着并发症，所以亟需对生存获益开展进一步研究。

4 SLNB指征的更新和分期意义

2018年Wong等［22-23］再次发布了美国临床肿瘤学会（ASCO）和外科肿瘤学会（SSO）的操作指南，继2012年Wong等［3，24］研究后再次提出SLNB的指征问题，共计12项研究对SLNB和淋巴结观察等问题进行了阐述［5，25-31］。在MSLT-Ⅰ研究10年的随访中，DFS和DMFS均明确获益，但是对于头颈部的黑色素瘤，SLNB未见明确获益［28］。循证医学证据表明并推荐：1）肿瘤厚度＜0.8 mm且不伴有溃疡的T1a期薄的黑色素瘤不推荐行常规的SLNB；2）对于T1b期（Breslow厚度为0.8～1.0 mm或＜0.8 mm但是伴有溃疡），经过综合分析可以潜在获益的病例推荐行SLNB；3）对于中等厚度的黑色素瘤，T2或T3期，Breslow厚度为1.0～4.0 mm，推荐行SLNB［31-32］；4）对于T4期，Breslow厚度＞4.0 mm的病例经过利弊权衡，如可获益也在考虑范围［5，23-24，33-35］。

SLNB对黑色素瘤分期具有重要指导意义，可以准确地确定淋巴结阴性（Ⅰ、Ⅱ期）或淋巴结阳性（Ⅲ期）患者，并且便于区域病灶的控制和辅助治疗的开展。AJCC分期系统将分期与预后有效地结合。此时，淋巴结转移枚数和淋巴结表现（隐匿病变或临床上可见）均为Ⅲ期患者预后的独立预测因素。2009年AJCC分期系统，进一步细化了N分类，分为微转移和宏转移。黑色素瘤宏转移可被临床检测（非肿瘤直径大小标准）及病理证实，而微转移是临床隐匿性淋巴结转移，仅能通过H&E染色或免疫组织化学检测到。当前的分期系统提高了SLNB检测转移病灶的价值（即使仅少数细胞聚集），需结合免疫组织化学法检测。RT-PCR尚未被证明能够用于确定阳性淋巴结及预后的检测。因此，N分类的更多细化工作被用于分类，分类中的显著差异可验证预后是否显著。如5年OS，仅1枚前哨淋巴结微转移阳性患者为70%，≥4枚淋巴结转移为39%［36-37］。SLNB出现并发症的情况较为少见。MSLT-Ⅰ研究报道的总体并发症发生率为10.1%，CLND为32.7%。MSLT-Ⅰ研究报道SLNB最常见的并发症为积液（5.5%）、感染（4.6%）和伤口开裂（1.2%）［1，5］。多数并发症均为短期，通过伤口护理及选择性使用抗生素即可完全恢复。

2017年中国临床肿瘤学会（CSCO）黑色素瘤指南指出，SLNB是病理分期评估区域淋巴结是否转移的重要方法。通常不推荐对原发肿瘤厚度≤0.75 mm患者行SLNB，传统的危险因素如溃疡、有丝分裂和淋巴血管侵犯在上述患者中是否行SLNB指导意义有限。危险因素一旦出现，是否行SLNB需考虑患者的个人意愿。肿瘤厚度为0.76～1.00 mm的患者可结合临床考虑行SLNB。对于肿瘤厚度＞1 mm的患者推荐行SLNB，原发病灶可以同时或分次切除。鉴于中国皮肤黑色素瘤的溃疡比例发生率高达60%以上，且预后较差，因此当活检技术或病理检测技术受限，从而无法获得可靠的浸润深度时，合并溃疡的患者均推荐行SLNB。SLNB有助于准确获得N分期，提高患者的DFS，但对OS无影响。如果前哨淋巴结为阳性，应即刻行CLND。前哨淋巴结内肿瘤负荷较小（前哨淋巴结的转移灶直径＜0.1 mm）的患者无需行CLND。

综上所述，SLNB在黑色素瘤的分期和预后中均具有重要意义，对于是否行CLND，目前循证医学证据和既往的认知尚存争议，亟需开展进一步研究和临床实践来验证。