不同浓度罗哌卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中的应用效果观察

宋若男

臂丛神经是上肢最大的表浅神经丛, 由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支共同组成, 肌间沟臂丛神经阻滞部位多为肩部和手臂, 肌腱沟臂丛神经阻滞是临床上上臂骨折和肩关节手术常用的一种麻醉方法［1］, 罗哌卡因是理想的臂丛神经阻滞麻醉的局部麻醉药, 而局部麻醉药的容量和浓度直接关系着麻醉的效果, 若超过最佳浓度, 会引起药物中毒及神经损伤等并发症, 危及患者的生命安全［2］。为了分析相同容量、不同浓度罗哌卡因应用于肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中的效果, 作者进行了此次对比性研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年10月～2017年10月收治的行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的上肢手术患者90例作为研究对象, 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,意识清楚, 能够配合穿刺, 无患肢神经损伤, 无凝血功能障碍, 无局部麻醉药过敏史及穿刺点感染。根据罗哌卡因使用浓度不同分为A组、B组和C组, 各30例。A组男女比例19∶11, 年龄 19～78 岁 , 平均年龄 (39.49±13.37)岁 , 平均体重(63.2±5.6)kg；B组男女比例20∶10, 年龄19～80岁, 平均年龄(37.52±14.14)岁, 平均体重(65.2±6.1)kg。C组男女比例 18∶12；年龄 18～80岁 , 平均年龄 (36.50±14.50)岁 , 平均体重(63.9±6.5)kg。三组患者性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入院后行心电图、血压、血氧饱和度监测, 开放静脉通路, 嘱患者取仰卧位, 自然放置手臂, 头偏向患肢对侧, 对肌间沟臂丛神经进行超声扫描, 探查到类圆形或圆形低回声目标神经干后, 缓慢移动探头, 使臂丛影像位于图像的中间, 将7号注射针头从超声探头外侧进针, 并调整进针的深度和角度。针尖贴近臂丛神经外侧时回抽无血后先注入1/2的罗哌卡因, 之后将针退至皮下, 调整角度后再次进针, 针尖贴近臂丛神经前上方时回抽, 若无血则将剩余的罗哌卡因注入。A、B、C组患者分别给予浓度为0.25%、0.375%和0.5%的罗哌卡因20 ml。注药后用针刺法判断患者感觉神经阻滞情况, 30 min时判断各神经完全阻滞情况, 而后进行手术, 术中若镇痛不完善, 酌情给予芬太尼0.1～0.2 mg辅助镇痛, 若疼痛明显, 无法进行手术则改为全身麻醉。

1.3 观察指标及判定标准 比较三组患者注药30 min后不同部位神经完全阻滞情况、感觉神经阻滞起效时间、感觉神经阻滞持续时间、运动阻滞恢复时间、麻醉效果及不良反应发生情况。①感觉神经阻滞起效时间：注药后每隔1 min用针刺法检查一次患者各神经支配区域的感觉情况, 即肌皮神经(前臂外侧皮肤), 桡神经(虎口处), 正中神经(食指、中指指尖), 尺神经(小鱼际处)。感觉神经阻滞的评价标准：针刺患者痛感明显为无阻滞、刺痛感较轻为部分阻滞、刺痛无感觉为完全阻滞。记录患者四支感觉神经都开始阻滞的时间即为感觉神经起效时间。注药后30 min判断四个神经支配区域感觉神经的完全阻滞情况。②感觉神经阻滞持续时间,即镇痛持续时间, 从患者感觉神经完全阻滞起到术后患者诉切口疼痛的时间［3］。③运动阻滞恢复时间：运动阻滞的评估分为0级：未阻滞, 上肢能抬起能曲肘；1级：部分阻滞,上肢不能抬起, 仅能曲肘；2级：完全阻滞, 上肢不能抬起,不能屈肘。运动神经阻滞恢复时间定义为从运动神经开始阻滞(1级以上)的时间到术后运动阻滞完全恢复(即运动评估0级)的时间［4］。④评估手术麻醉效果：若患者术中无疼痛,不需要辅助镇痛药物即为麻醉完善；若患者术中疼痛, 需要辅助芬太尼等其他镇痛药物即为麻醉不完善；若疼痛剧烈,需改为全身麻醉即为麻醉无效［5］。⑤观察神经损伤、局部麻醉药毒性反应、膈神经阻滞、Horner综合征等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组注药30 min后不同部位神经完全阻滞情况比较A组患者肌皮神经、桡神经、正中神经和尺神经的完全阻滞情况分别为25例(83.33%)、24例(80.00%)、24例(80.00%)和19例(63.33%), B组患者肌皮神经、桡神经、正中神经和尺神经的完全阻滞情况分别为27例(90.00%)、26例(86.67%)、27例(90.00%)和22例(73.33%), C组患者肌皮神经、桡神经、正中神经和尺神经的完全阻滞情况分别为例30(100.00%)、30例(100.00%)、29例(96.67%)和26例(86.67%)。C组患者肌皮神经、桡神经、正中神经及尺神经的完全阻滞情况明显优于A组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 三组感觉神经阻滞起效时间、感觉神经阻滞持续时间和运动阻滞恢复时间比较 A组患者的感觉神经阻滞起效时间、感觉神经阻滞持续时间及运动阻滞恢复时间分别为 (16.32±1.61)min、(7.06±2.43)h和 (7.18±2.30)h, B 组患者的感觉神经阻滞起效时间、感觉神经阻滞持续时间及运动阻滞恢复时间分别为(13.39±1.21)min、(8.35±2.72)h和(8.48±2.71)h, C组患者的感觉神经阻滞起效时间、感觉神经阻滞持续时间及运动阻滞恢复时间分别为(11.98±1.13)min、(9.58±3.31)h和(9.53±3.42)h。C组患者感觉神经阻滞起效时间短于A组和B组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；C组感觉神经阻滞持续时间和运动阻滞恢复时间均长于A组和B组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 三组手术麻醉效果比较 A组麻醉完善、不完善、无效分别为17、13、0例, 麻醉完善率为56.67%；B组麻醉完善、不完善、无效分别为23、7、0例, 麻醉完善率为76.67%；C组麻醉完善、不完善、无效分别为26、4、0例, 麻醉完善率为86.67%。B组、C组手术麻醉效果明显优于A组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；B组和C组手术麻醉效果比较差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者均无麻醉无效病例。

2.4 三组不良反应比较 三组患者均无神经损伤、局部麻醉药毒性反应、膈神经阻滞、Horner综合征等不良反应发生。

3 讨论

肌间沟臂丛神经阻滞麻醉是经前中斜角肌肌间沟将局部麻醉药物注入患者臂丛神经干的周围, 阻滞其所支配区域的神经传导［6］。超声引导下麻醉可通过电子显示屏对操作部位的神经、血管及其他相关组织进行直接的显示, 并且可辨析该部位的空间关系, 提高麻醉穿刺的准确性, 避免多次重复穿刺, 减少局部麻醉药的用量及局部麻醉药用量过大造成的不良反应。但臂丛神经阻滞下患者仍处于清醒状态, 若麻醉不完善, 手术的疼痛会使患者产生紧张、焦虑等不良情绪, 影响手术治疗的效果［7］。本研究结果显示C组患者麻醉起效时间短于A组和B组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；C组镇痛持续时间和运动阻滞恢复时间均长于A组和B组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。三组患者均无神经损伤、局部麻醉药毒性反应、膈神经阻滞、Horner综合征等不良反应发生。

综上所述, 0.375%和0.5%浓度的罗哌卡因20 ml均能提供完善的麻醉效果, 但高浓度增加了运动恢复时间, 因此0.375%浓度的罗哌卡因更适合手术及术后恢复。

［1］曾志民, 黄以庭, 池滔, 等.静脉套管针作连续臂丛神经阻滞麻醉对断指再植术患者术后镇痛效果的影响.白求恩医学杂志, 2015, 13(2):183-184.

［2］李冰, 陈绪军, 郭艳, 等.不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼在硬膜外阶梯式分娩镇痛中的应用.临床麻醉学杂志, 2016,32(4):361-365.

［3］王大伟, 王保国, 刘长宝, 等.不同剂量罗哌卡因复合舒芬太尼腰-硬联合阻滞在产程潜伏期分娩镇痛的效果.临床麻醉学杂志, 2015, 31(6):538-542.

［4］余梅峰.小剂量舒芬太尼复合咪达唑仑用于臂丛神经阻滞麻醉的临床观察.吉林医学, 2017, 38(8):1536-1537.

［5］徐祝红, 王良萍.小儿肌间沟臂丛神经超声引导阻滞的解剖学特点及应用价值.中国医药科学, 2016, 6(14):111-114.

［6］文四成, 陈潜沛, 欧阳天纬, 等.不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果.临床麻醉学杂志,2014, 30(5):472-475.

［7］侯锐.不同浓度罗哌卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中的麻醉效果.临床合理用药杂志, 2015(18):84-85.