不典型肺结核CT检查与诊断意义探究

王洪升

结核病是危害严重的呼吸道传染病, 由结核分枝杆菌引起, 可侵袭多脏器导致不良后果。我国结核病属于乙类传染病, 发病人数位居前列。近年来, 结核病防治工作取得进展,但耐药结核率越来越高［1］。临床上, 尽早诊断肺结核, 对结核病传播的遏制、耐药结核患者的治疗尤为重要。肺结核以两肺上叶肺尖后段及下叶背段为主要分布区域, 采用胸部

CT进行检查, 可表现为渗出、卫星灶、干酪样坏死等。目前,滥用抗生素、免疫抑制等导致不典型肺结核患者增多, 给疾病诊断带来较多困难。不典型肺结核的临床表现呈多样化,影像学表现缺乏典型特征, 容易出现误诊和漏诊现象［2］。本研究以本院2014年1月～2016年12月收治的不典型肺结核患者为对象, 通过CT表现特征的分析, 对CT检查不典型肺结核的诊断意义进行了探究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年1月～2016年12月收治的不典型肺结核患者80例作为研究对象, 其中, 男44例, 女36例；年龄22～80岁, 平均年龄(56.8±11.6)岁；临床表现为发热、咳痰、咯血、胸痛等症状。入选标准［3］：①2次痰涂片阳性；②肺刺活检、支气管镜活检或病理证实抗酸染色阳性；③抗结核治疗后肺部阴影吸收；④CT影像表现不典型；共同具有“①③④”或“②③④”者入选。22例进行手术切除,术后病理证实为肺结核；58例误诊, 肺脓肿8例, 肺癌12例,肺炎38例。58例误诊病例中, 纤维支气管镜、经皮肺穿刺活检证实17例, 纤维支气管镜抗酸染色阳性6例, 抗结核治疗有效诊断确诊35例。

1.2 检查方法 采用Lightspeed 16层螺旋CT机进行常规胸部扫描, 扫描范围自肺尖至肺底, 具体参数：120 kV,220 mAs, 螺距1.0, 层厚10 mm；增强扫描, 注射优维显80～100 ml, 速度 3～5 ml/s, 分别于 25～45 s、2～3 min 进行扫描 ,经肺窗和纵隔窗进行观察。

2 结果

CT表现特点：①叶、段实变型：本组46例, 肺叶段实变, 分布大小不一, 边缘模糊, 叶间裂处附近边缘平直；18例分布在双上叶, 其余分布于中下叶；28例病灶内出现支气管充气征；16例伴有支气管播散灶, 无钙化、空洞；12例伴有收缩性改变。②结节或肿块型：本组18例, 肺内出现结节灶或肿块；边缘模糊11例, 边缘清楚7例；7例呈分叶状, 直径3～6 cm；内部密度不均, 斑点样钙化3例, 空泡征1例, 卫星灶6例, 肿块内斑片钙化2例, 相邻胸膜局限性增厚粘连6例；9例患者进行增强扫描, 环形强化4例(CT值 20～30 HU), 不均等强化5例(CT值35～60 HU), 误诊为恶性肿瘤5例, 行手术切除。③肺门及纵隔淋巴结肿大型：本组11例, 肺门旁肿块影, 部分边界不清, 附近支气管管壁增厚、无狭窄；其中1例肿块影内见钙化点；纵隔淋巴结增大6例, 淋巴结内钙化2例, 肺内斑片条索影3例, 纵隔内多组淋巴结增大1例, 无钙化；增强扫描, 淋巴结环形不均匀强化4例, 提示有结核的可能。④粟粒型：本组5例, 两肺斑点状影弥漫散在分布2例, 多分布于中上肺部, 密度不均, 边缘光滑, 伴小空洞；中下肺粟粒、小结界灶密集2例,周边清楚或模糊, 部分融合成片；多发小结节1例, 边缘光整。

3 讨论

肺结核以渗出、干酪坏死、纤维化、钙化为特征, 4个不同时期的病理特征与CT影像学表现呈密切关系, 其典型特征为三多(多态性、多钙化性、多灶性)、三少(少增强性、少结节堆聚性、少肿块性)［4］。近几年, 肺结核人数日益增多, 不典型肺结核的误诊和漏诊病例不断增加, 给临床检查和治疗造成较多困难。因此, 明确诊断不典型肺结核, 对患者疾病的临床痊愈至关重要。不典型肺结核的痰菌检查呈阴性, 临床症状不典型, 不能及时得到确诊。当前, 不典型肺结核的诊断是临床医师关注的重点, 但受众多因素的影响,导致不典型肺结核的误诊率不断升高。究其原因［5］, 主要是结核菌耐药菌株增加, 糖尿病、免疫系统疾病、艾滋病患者增多, 造成肺结核呈现隐匿和不典型特点。另外, 一些医务人员缺乏足够的认识, 实验室检查及影像学检查不细致亦可造成误诊发生。CT检查在肺结核诊断中的地位十分重要, 其影像学表现多见胸膜改变、腺泡结节状病灶。结核病灶表现为片状渗出实变影, 增殖性、干酪性及渗出性病变为病理基础, 或可见肺不张。渗出实变影分布于肺叶、肺段或亚段,边缘模糊, 密度不均。在临床鉴别诊断中, 渗出实变影的临床意义并不大［6］, 但伴有空洞、钙化、纤维条索状阴影或局限性胸膜改变、腺泡结节状病灶时, 提示有结核的可能。

不典型肺结核的影像表现与结核的一般规律并不相符,需要与其他多种疾病作出鉴别。①与肺部炎症相鉴别：叶段实变型结核主要分布于上叶、中叶、舌叶, 下叶段实变型结核容易被误诊为肺炎；病变密度不均, 出现支气管扩张、空洞和纤维化, 叶间裂移位, 可诊断为结核；但多灶性、节段性实变与肺炎的鉴别比较困难。若类似肺炎病灶伴中性粒细胞、白细胞升高, 患者出现畏寒或发热症状, 且发病急, 病灶呈节段性或大叶分布, 无空洞, 有支气管征象, 累及胸膜较少, 抗炎治疗后病灶吸收, 即可进行明确鉴别。本组12例提示有结核的可能, 浸润实变型肺泡癌的病灶内可见虫蚀样空洞, 伴结节状病灶, 边缘模糊, 肿大淋巴结内无钙化, 有胸腔积液, 局限性胸膜增厚比较少见。②与肺癌相鉴别：结核瘤直径＞3 cm, 主要位于上叶前段、中叶及下叶基底段, 可见胸膜凹陷征、毛刺、空泡等不典型征象, 容易被误诊为肺癌；钙化、卫星灶灶周肺气肿、新月型空洞等是结核瘤的重要诊断依据, 同时有局限性胸膜增厚、粗长毛刺、浅分叶等特点；增强扫描时, 干酪坏死、薄壁环行增强或不强化, 部分肉芽肿型结核灶或均匀性或不均匀性强化, 仅借助影像学检查不能明确。本组5例误诊为恶性肿瘤行手术切除, 若病例鉴别难度较大, 需要进行CT增强扫描。环形强化特性征象的认识不足是导致误诊发生的重要原因, 同时良性病变的CT值＜20 HU, 此次误诊病例的CT值＞20 HU, 主要是结核性肉芽肿与肺癌的强化模式相似, 继而造成误诊发生［7］。③与其他肺部疾病相鉴别：本组粟粒型结核有5例, 均缺乏典型症状, 诊断比较困难, 因而出现误诊情况。纵隔淋巴结、肺门结核与中央型肺癌、肺内结节病相鉴别, 结节病结核菌素试验多呈现阴性, 双侧肺门、纵隔淋巴结肿大, 较结核明显,肿大淋巴结亦可相互分离。中心性肺癌容易并发阻塞性肺炎或肺气肿, 伴有气管阻塞或狭窄征象。CT增强扫描, 阻塞性肺炎型、结核性肺不张结核病灶多见于支气管内膜结核, 病变范围大, 壁厚, 有钙化, 肿块不明显, 管腔为阻塞或狭窄改变。支气管气像少见, 肺不张密度均匀, 肺癌肿块局限, 肺炎肺癌与不典型结核在CT上均有这些相似特征, 应结合经皮肺穿刺活检、纤维支气管镜行进一步诊断［8］。

综上所述, CT检查具有一定的诊断价值, 亦是不典型肺结核鉴别和诊断不可或缺的可靠方法；但不典型肺结核与胸痛、肺炎等在CT影像表现上有相似之处, 临床上应结合基础资料及其他检查手段进行明确检查, 以此提高不典型肺结核诊断的准确性。

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