腹腔镜脾部分切除术治疗脾脏良性病变5例

陈坚平 王卫东 刘清波 何威 林杰

脾脏在人体生理机能的稳定性维持中具有重要意义, 其属于淋巴器官之一。一直以来人们对脾脏作用和功能的研究从未间断, 经历了复杂、曲折的漫长过程后, 人们对其已经相当了解。针对脾脏受损或脾脏疾病患者, 已经由开始行盲目切除治疗, 到无选择性保脾, 再到现在的根据实际情况进行有选择性保脾, 使得脾脏疾病患者的治愈率得到提升。脾脏部分切除术是临床常用保脾方案, 而腹腔镜技术的广泛应用, 使得两者可结合发挥效用, 并因其术后恢复快、效果显著等优势受到了广大患者的青睐。本院2013年10月～2017年10月为5例术前诊断为脾脏良性病变的患者施行腹腔镜脾部分切除术, 观察治疗效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月～2017年10月本院5例脾脏良性病变患者作为研究对象, 其中男2例, 女3例；年龄18～53岁, 平均年龄33.2岁。2例患者有轻度左上腹部胀痛不适, 其余3例患者均为健康体检时行B超检查发现。所有患者术前均行增强CT或MRI检查以判断脾脏病变大小、性质、部位及脾蒂血管分支情况, 病变位于脾脏上极2例、下极3例, 病变最大直径5.2～11.5 cm, 平均最大直径7.5 cm。纳入标准：影像学(CT、MRI)检查结果显示与脾脏良性病变诊断标准相符；无重大心肺功能疾病, 对全身麻醉无禁忌证；未合并阑尾炎、肠道等其他腹腔病变；上腹部无既往手术史；肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；患者对本次研究知情,属自愿参与。

1.2 方法 本组患者术前行常规胃管、导尿管留置, 以免发生胃膨胀影响手术操作。患者采取气管插管全身麻醉, 初始取右侧斜卧体位, 呈头高脚低状, 在其左侧腰背处用体位垫垫高, 呈10～30°角, 后可根据术中需求对体位进行适当调整。腹腔镜手术行四孔法, 包括脐下、剑突下缘与脐部中点、左锁骨中线、左腋前线四处, 以脾脏大小在脐部或脐下确定戳孔点, 剑突下缘与脐部中点、左腋前线两孔作为手术主操作孔, 左锁骨中线孔为手术辅助操作孔, 经脐下孔以30°置入腹腔镜。建立气腹［12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］,对脾胃韧带、左侧胃结肠韧带进行离断处理, 沿胰腺上缘对脾动脉主干进行分离操作, 提起7号线以阻断。明确肿物位置, 对脾上极内的脾蒂血管支进行分离, 先结扎后切断。因血供被阻断, 患者部分脾脏变黑, 可见1条清晰的分界线,可采用超声刀对脾上或下极韧带进行分离, 充分游离缺血脾脏组织。经腹腔镜B超明确脾脏良性病变在缺血的部分脾脏中, 沿缺血线应用Habib 4X行消融并凝固部分脾脏组织, 通过超声刀行离断操作, 行血管夹对断面管道实施结扎和离断处理, 至部分脾脏组织切除完成, 以减少手术过程中活动性出血量。经左腋前线孔置入标本袋用以收集被切除的部分脾脏, 后通过海绵钳的应用钳碎并取出。左腋前线孔行荷包缝合, 并将trocar置入充气。腹腔冲洗采用生理盐水, 对脾蒂血管和出血情况进行检查, 无误后置入1根引流管。

2 结果

5例患者均成功施行腹腔镜脾部分切除术, 无中转开腹患者。手术时间90～150 min, 平均手术时间116 min, 术中出血量40～150 ml, 平均术中出血量90 ml。5例患者均于术后第2天下床活动, 术后2～3 d肛门排气, 引流管在术后第2～3天拔除。术后无迟发性腹腔大出血、脾窝感染、深静脉血栓等并发症发生。术后病理结果：脾血管瘤1例、脾表皮样囊肿3例、脾淋巴管瘤1例。患者术后住院4～11 d, 平均术后住院6.8 d, 随访2～48个月, 中位随访时间15个月。5例患者均于术后2周～1个月复查B超或CT, 其结果显示残余脾脏显影良好, 血供正常。

3 讨论

1952 年, King等［1］首次报道了脾脏切除术后死亡事件, 具体情况是5例年龄为6个月的先天性溶血性贫血患儿实施了脾脏切除术治疗, 但是术后发生了严重感染情况, 导致其中2例患儿死亡, 并由此提出脾脏切除术存在较高的术后感染风险的观点, 引起了众多外科研究学者的关注, 同时将这种感染情况进行命名“脾切除术后凶险性感染(OPSI)”。1969年, Whitaker［2］对成年患者OPSI案例进行了报道。OPSI属于一种临床综合征, 具有突发性和高爆发性及高致死率特点。该疾病的发现对于脾脏外科相关研究的开展具有指导性意义, 几乎是彻底转变了以往人们对脾脏可随意切除的错误观念。脾脏完全切除术不仅对患者机体创伤大, 还会对其生理机能造成不良影响, 而部分切除术能够保留患者脾脏功能, 发挥免疫作用, 降低OPSI发病率。此外部分切除术能够有效规避术后患者门静脉血栓、肺动脉高压等血液系统并发症, 提升手术效果。

脾脏血管解剖结构比较特殊, 而其特殊性也是开展部分切除术的理论前提。脾动脉分出脾叶血管的位置在脾门处,且脾叶血管包括1支、2支、3支和多支型等4种类型, 在人体脾脏中以2支和3支型血管数量最多。脾叶血管也可进行分支, 一般可分出2支左右脾段血管。相邻的两个脾叶段之间可形成一个较小的无血管区, 在这里无血管具有相对性,而该解剖学特点在一定程度上为脾脏部分切除术实施的可行性提供了依据, 手术中可在相对无血管区实施部分脾脏分离操作, 以降低出血量和出血率［3］。姜洪池等［4］经过大量临床研究对脾脏部分切除术适应证进行了总结：脾上或下极处有肿瘤, 距离脾门位置较远；肿瘤未与周围组织发生粘连；肿瘤大小未超过脾脏的50%；患者无凝血障碍。

各种新型的医疗设备的出现为解决脾部分切除术中最关键的问题——脾实质横断和止血, 提供了各种先进的设备和方法。现阶段在腹腔镜手术中发挥止血作用的设备较多, 莫锋等［5］的临床研究中, 脾脏实质断离设备应用为双极电凝以及超声刀；吴宝强等［3］的临床研究中, 脾脏实质断离设备为Ligasure。而在本次研究中, 本院手术过程中使用Habib 4X对脾脏实质进行消融和凝固, 该设备应用过程中以离子运动和摩擦产生热量, 可对脾脏部分组织发挥凝固性坏死作用, 对血管进行封闭, 提升组织分离效率［6-8］。Habib 4X双极射频电极在肝脏病变患者部分切除术中的应用较多, 腹腔镜脾部分切除术先应用Habib 4X进行实质消融凝固, 再采用超声刀进行离断, 可有效减少患者术中出血量, 提升手术安全性［9,10］。

总之, 腹腔镜脾部分切除术现已成为脾脏良性病变患者的主要治疗方式之一, 它不仅具有腹腔镜手术对患者机体创伤更小、术中出血量更少、术后恢复时间更短的微创优势,而且还保留了脾脏正常的免疫功能, 这对于患者生理健康的恢复具有重要意义。虽然该手术的应用在现阶段的临床外科中依旧存在一些问题以及各种争议, 但相信随着国家医疗水平的提升, 手术设备和手术器械的完善和更新, 手术医生临床经验的增加, 手术技巧的优化和提升, 腹腔镜脾部分切除术对脾脏良性病变的疗效会更显著, 该手术方式的应用也会更广泛。

［1］ King H, Shumacker HB Jr.Splenic studies.I.Susceptiblity to infection after splenectomy performed infancy.Ann surg, 1952,136(2):239-242.

［2］ Whitaker AN.Infection and the spleen: association between hyposplenism, pneumococcal sepsis and disseminated intravascular Coagulation.Med J Aust, 1969, 1(24):1213-1219.

［3］ 吴宝强, 孙冬林, 江勇, 等.腹腔镜脾部分切除术治疗脾脏良性肿瘤的临床疗效.中华消化外科杂志, 2014, 13(12):977-978.

［4］ 姜洪池, 乔海泉.脾脏外科学.沈阳:辽宁科学技术出版社,2007:337-341.

［5］ 莫锋, 蔡辉华, 陈学敏, 等.超声刀联合双极电凝在腹腔镜脾脏部分切除术中的应用.中华肝胆外科杂志, 2014, 20(10):756-757.

［6］ Godirispetit G, Goasguen N, Munozbongrand N, et al.Laparoscopic partial splenectomy using the Harmonic Scalpel.Two case reports.Journal De Chirurgie, 2007, 144(4):339.

［7］ 王卫东.双极射频Habib4X在完全腹腔镜肝切除术中的应用.中国微创外科杂志, 2013, 14(1):5-7.

［8］ 王卫东, 陈小伍, 马靖, 等.应用HabibTM 4X腹腔镜脾部分切除治疗脾淋巴管瘤.中华外科杂志, 2014, 52(8):639-640.

［9］ 汤晓东, 刘双海, 陈达伟, 等.腹腔镜脾脏部分切除术13例.中华肝胆外科杂志, 2016, 22(9):623-625.

［10］ 陈亚希, 修典荣, 原春辉, 等.腹腔镜部分脾与全脾切除术治疗脾良性占位性病变.中华普通外科杂志, 2017, 32(2):105-107.