慢性难愈性疮面的中医外治策略*

阙华发

(上海中医药大学附属龙华医院 中医外科，上海 200032)

各种原因引起的局部组织缺损，即称为疮面/溃疡，发生2周以上而未愈合的疮面称之为慢性疮面/溃疡，发生1个月以上而未愈合的疮面称之为慢性难愈性疮面/溃疡。慢性难愈性疮面是外科临床常见病、多发病，具有病因复杂、病程长、反复发作、治愈难、少数可能癌变、医疗负担重等特点，极大降低了患者的生活质量，是疮面修复亟待解决的难题。研究表明，在发达国家，慢性难愈合疮面在人群的发生率约为1 %～2 %[1],在中国因体表慢性难愈合疮面在外科进行住院治疗者占外科住院患者的1.5 %～3 %[2～3]。因此，促进慢性难愈性疮面的修复愈合是当今医学领域研究重要课题之一。疮面微环境的治疗既是主要的治疗方法，提高临床疗效的关键，也是治疗的难点。通过疮面的局部辨证，针对疮面微环境的具体阶段所需采取针对性的治疗措施，将祛腐、祛瘀、补虚、活血、生肌、煨脓湿润法等外治诸法综合有序地运用于慢性难愈性疮面的治疗，能加速疮面愈合，提高生活质量，降低医疗费用。

1 慢性难愈性疮面的发病机制

慢性难愈性疮面通常继发或伴发于感染、血管性病变(静脉曲张、闭塞性动脉硬化症)、代谢异常(糖尿病、痛风)、免疫性疾病(血管炎)、外伤(毒蛇咬伤、烧伤等)、放射损伤、神经病变、营养不良、局部压力性改变、药物影响(激素、化疗药物、免疫抑制剂、羟基脲等)、恶性肿瘤等。

慢性难愈性疮面的愈合或修复过程是一个由多种组织、细胞、细胞外基质、细胞因子等参与的连续的复杂的生物学过程，包括炎性反应、肉芽组织形成、再上皮化和瘢痕形成等。任何一个环节的功能障碍，如异常的炎性反应、生长因子及其受体的失活或分布异常、细胞外基质失调、修复信号传导通路、酶类活性改变、疮面修复细胞(如上皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞等)增殖和凋亡异常等，均可能导致疮面愈合延迟或不能愈合。不利于疮面修复的全身和局部环境，如糖尿病、恶性肿瘤、痛风、使用药物、营养不良、应激反应等全身性因素，局部坏死组织、感染、出血、水肿、血液循环障碍、缺血缺氧、潮湿环境、酸碱失调、疮面生物电荷异常、疮面细菌生物膜形成、失神经、射线损伤等局部因素，均可导致疮面愈合迟缓[4～7]。

2 中医学对慢性难愈性疮面的认识

慢性难愈性疮面属中医“溃疡”“顽疮”等范畴。中医学治疗慢性难愈性疮面具有悠久的历史并积累了丰富的临床经验,形成独特的理论体系及卓有成效的大量方药和外治技术，形成了具有特色的理论体系。中医学历代文献总结出“腐祛肌生”“肌平皮长”等溃疡的愈合规律、“腐祛肌生”的治疗原则及“拔毒提脓”、“祛腐生肌”、“煨脓长肉”等治疗方法[8～9]。当代李竟教授注重“祛腐生肌”，认为“腐祛即可肌生”，用于治疗急性、慢性溃疡疮面[10]；唐汉钧教授认为，祛腐生肌用于急性皮肤溃疡，但慢性皮肤溃疡，存在着“久病必虚、久病必瘀”之状态，提脓祛腐后新肌不生或难生，倡导“补虚祛瘀生肌”治疗慢性疮面[11～12]。传承全国中医外科大家顾伯华先生、唐汉钧教授等经验的基础上，认为慢性难愈性疮面的发生、发展、变化是“因虚感邪(风、湿、热、毒)，邪毒致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”的过程，形成了虚、邪、瘀、腐相互作用，互为因果的变化，从而出现各种不同的病证。倡导“祛瘀化腐、活血生肌、煨脓湿润、煨脓祛腐、煨脓长肉”，在临床均取得显著疗效[12～14]。

3 慢性难愈性疮面的中医外治策略

慢性难愈性疮面位置表浅，外治可使药力直达病所，故外治是主要治疗方法，也是提高疗效的关键。临证治疗慢性难愈性疮面，以疮面的局部辨证为主，在全身辨证论治调节整体同时，注重并细化疮面的局部辨证，根据疾病不同阶段或不同证候，动态联合应用祛腐祛瘀补虚、活血生肌的外治序贯疗法，并注重煨脓湿润法适时应用以保持疮面湿润。如此，创造在不同阶段局部疮面达到愈合的实际需求和条件的微环境，促进疮面愈合，减少瘢痕形成。

3.1 贴敷疗法

根据疮面局部辨证，首辨阳证及以阴证。阳证疮面，局部疮周红肿灼热明显者，外用金黄膏，局部疮周红肿灼热不甚或疮口周围发流滋者，外用青黛膏。阴证疮面，疮周肤色暗黑，皮肤发凉者，外用冲和膏。此外，白玉膏生肌敛疮收口，适用于腐肉已尽，新肌生长之际；红油膏祛腐生肌，适用于一切疮面。

3.2 祛 腐

根据疮面腐肉多少及脱落难易，疮面脓液的形质、色泽、气味及量的多少，创周组织红肿热痛等特点，选用不同方法清除坏死组织，促使腐祛肌生。有提脓祛腐、煨脓祛腐、祛瘀化腐等法，促使腐肉迅速脱落，出现新生肉芽组织，常须配合蚕食清创。提脓祛腐法主要选用升丹制剂外用，腐肉不脱，或局部溃疡色泽较暗滞，可外掺九一丹；疮面基底部坚硬，或色泽不鲜的肉芽组织，可用八二丹外用。煨脓祛腐法适用于对疮面牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织或焦痂，或大量腐肉样组织，难以脱落者，可用金黄膏、红油膏等油膏厚敷。祛瘀化腐法适用于腐肉难脱者，可用活血祛瘀药物外用。

如疮面分泌物多，或味秽臭，或创周有湿疹者，可用溻渍疗法、熏洗疗法、湿敷疗法等。均可选用黄连、马齿苋、土茯苓、一枝黄花、土槿皮、明矾、红花等清热利湿解毒中药煎液浸泡患处、湿敷或熏洗患处，以控制感染和炎症反应；或增加换药次数。如创周有潜行性腔隙者，可用清热利湿解毒中药煎液或复方黄柏液冲洗灌注，均有助于腐肉组织清除。

3.3 蚕食清创

适用于腐肉组织多者。慢性难愈性疮面，疮面周围会存在组织缺血、缺氧状态，并多数伴有微循环障碍。如一次性“鲸吞式”大范围手术清创，可带来新的疮面形成，又因创伤、出血，进而启动凝血机制，促使微血管内血栓形成，常常会进一步加重微循环障碍，引发新的组织坏死。主张在感染控制及血循环改善的基础上，应分期分批蚕食清创。对已明确无活性的黑色死组织宜及早适时清除；对难以确定是否完全坏死的组织、有部分活性或恢复活性可能的组织可暂时保留；对有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除即可，并尽量保护筋膜及肌腱组织，确保组织向疮面修复方向发展。

3.4 生肌敛疮

根据疮面肉芽生长及创周上皮爬生的情况，选择生肌收口之品保护和促进新生的肉芽组织以及上皮的增殖，加速疮面愈合。可用生肌敛疮、煨脓生肌、补虚生肌、活血生肌等法，促使肌生皮长，加速疮面愈合。生肌敛疮法一般适用于疮面愈合后期，选用生肌散、白玉膏、红油膏、冲和膏等外敷。煨脓生肌法主要用于疮面干性者，可用油膏或油性制剂外敷；补虚生肌法、活血生肌法主要用于溃疡色泽苍白、暗红而不鲜润红活，新生肉芽组织及上皮生长缓慢者，外用活血化瘀药物或黄芪注射液。

同时可用黄芪、乳香、没药、儿茶、桂枝等益气化瘀生肌中药煎剂熏洗或湿敷，有助于生肌敛疮。溃疡周围有潜行性空腔者，可用垫棉疗法，用棉垫垫压空腔处，再予用绷带加压缠缚，使患处压紧，促进皮肉黏合。

4 讨 论

4.1 祛腐生肌的适时应用

“腐祛肌生”是溃疡向愈的规律，“祛腐生肌”又是治疗溃疡的法则。《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“腐者，坏肉也，诸书云，腐不祛则新肉不生”，腐者，坏、朽、陈、烂也。变性、坏死，失去生机或有碍于疮面愈合的组织，均可称之谓腐。如死皮、腐肉、烂筋、蚀脉、死骨、脓液、痂垢、窦道、异物等均为腐象。祛腐，即是清除这些变性、坏死的病理产物或有碍于疮面愈合的组织。肌者，狭义称谓肌肉，广义包括皮肤、黏膜、肌肉、筋、脉、骨、神经等组织。“生肌”，可运用中药内服或外用，促进新物再生，加速组织修复愈合。

临床正确使用必须把握腐祛肌生的适宜时机，应根据疮面“脓、腐、肌”及疮周状况，分别使用祛腐生肌的药物，避免祛腐伤正，生肌敛邪之弊。腐肉未尽，提示邪毒未尽，而生肌之品多有濡养、收敛之功，若早用生肌敛疮之品，易敛邪毒，则不仅无益，反增局部溃烂，疮面难愈或愈后复溃，甚至引发毒邪内攻之变；腐肉脱尽，提示邪毒已净，单靠机体的再生能力来敛疮收口，常常较为缓慢，可外用生肌收口之品，促进新肌生长，若过用祛腐之品，则腐蚀好肉，促使瘀滞区化为脓腐，即祛腐伤正。《外科大成》云：“腐不尽不可用生肌，骤用生肌，反增溃烂，务令毒尽，则肌自生加以生肌药，此外治也。肌生如榴子红艳，或有白膜者为善。”《外科理例》云:“脓出后，用搜脓化毒药，若脓未尽，便用生肌，务其早愈，则毒气未尽，必再破。”《外科枢要》云：“若败肉去后，新肉微赤，四沿白膜者，此胃中生气也，但用四君子汤以培补之，则不日而敛。若妄用生肌之药，余毒未尽，而反益甚耳。”可见在溃疡肉色转健，疮周有白色上皮生长之际，外用生肌敛疮之品，既无敛邪之弊，又能助养新肌生长。

同时，必须注意祛瘀生新法的临床应用。疮面由浅入深一般可分为脓腐层、瘀滞层、正常层。瘀滞层是邪毒与气血搏结所致，为疮面治疗的关键所在。局部经络瘀滞，一则瘀久化火，热盛肉腐，血肉腐败，则液化成脓，瘀滞区向里发展，溃疡进一步加深；二则妨碍气血运行，阻碍气血生化之机，以致新血不生，正气无由恢复，使疮面难以得到精气津血濡养滋润，新肌不能生长。如此，腐肉不脱，新肌不生，导致疮面久不愈合。腐在浅表，瘀在深里，腐乃瘀所化，腐易祛而瘀难除。外用祛腐生肌之法，必须注重活血化瘀、祛瘀生新之品运用，即祛瘀化腐，活血生肌，促使局部溃疡疮面气血运行正常，经络疏通，才能断生腐之源，恢复正气，托毒外出，化腐排脓，生肌敛疮收口。

4.2 疮面腐苔(细菌生物膜)与缸口的处理

腐苔又称伪膜，即细菌生物膜。疮面腐苔是慢性疮面难愈合的重要因素之一。腐苔形成使慢性疮面长期处于炎症阶段，阻碍疮面愈合。临床研究发现，在急性疮面仅仅有6 %疮面可以检测到生物膜的存在，但当疮面由急性转变为慢性时，生物膜则可以在60 %以上的疮面检测到，当细菌数量达到一定程度的时候,细菌生物膜就可能起到了决定性作用[15],一般认为是在创面由急性转变为慢性过程中创面受到污染,当这种污染细菌量<105/g组织时,细菌仅仅定植在创面而对创面愈合无延缓作用;但当细菌量>105/g组织时,特别是有多种细菌同时污染时,细菌便附着于创面并在创面繁殖形成克隆,之后将自己包埋于由坏死组织、细胞外基质等形成的多层基质中,形成保护层,类似于一种膜样结构,形成生物膜，使细菌逃逸各种治疗措施。治疗疮面的腐苔，主要有清除细菌生物膜及防止生物膜再形成。及早持续定期规律的清创是清除生物膜的最佳方法，可在保持疮面引流畅通的基础上，采用局部清创方法，清除腐苔，或在一定情况下行搔刮疗法，把慢性创面转变为急性创面,调动创面自身的抗感染作用；或外用提脓祛腐、祛瘀化腐的中药外掺、外敷或熏洗，内服清热利湿解毒和营托毒的中药内服等;也可应用封闭式负压引流、银离子辅料外用及应用抗生素。有研究表明，在清创后菌落计数分析揭示细菌负荷量的降低是短时间的，在清创后48 h内，细菌负荷量几乎恢复到初始水平，表明清创术只能短暂消除生物膜感染，防止清创后生物膜的再形成非常重要[16]。防止生物膜再形成,可以通过中药内外合治的综合治疗，通过多个途径创造了一个不利于细菌菌群失调而过度繁殖导致细菌生物膜发生的环境，防止细菌生物膜再生，加速慢性难愈性疮面的生长愈合[17～19]。

疮面愈合阶段，可在疮口周围形成较硬的灰白组织，弹性差，为缸口，缸口将新生的上皮组织紧紧挡在外面，减缓甚至阻止了上皮在疮面爬行，导致疮面难愈合。可应用煨脓湿润法，用油膏厚敷，待其软化后清除，或用机械方法清除，再外敷生肌敛疮药物，则上皮生长迅速，疮面愈合。

4.3 煨脓湿润法的运用

“煨脓长肉”，首见于申斗垣《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》：“凡疮毒已平，脓水来少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵挡，故将太乙膏等贴之则偎脓长肉，风邪不能侵，内当补托里，使其气血和畅，精神复旧，至此强壮诸疮，岂能致于败坏乎?”可见，“煨脓长肉”主要用于疮毒脓泻后，新肉不长，经外敷膏药，托脓拔毒外出，促进疮口生长愈合。而其重点在于“煨脓”。

中医学认为，脓是由皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成，也是由气血所化生。《外科全生集·痈疽总论》更进一步指出：“毒之化必由脓，脓之来必由气血。”脓，是正气载毒外出的正常现象，气血充足，则脓出色黄稠厚，量多，疮口易于愈合，预后良好；反之则预后不良。

“煨脓湿润”法，是指运用外敷中草药膏(散)，经皮肤和创面对药物的吸收作用，促进局部的气血通畅，使创口脓液渗出增多，保持疮面湿润，从而达到促进疮面修复愈合目的的方法。不但运用于疮面愈合的后期，促进肉芽及上皮的生长，而且可运用于疮面愈合的早期，能拔毒提脓祛腐，促进腐肉组织的脱落。

临床运用煨脓湿润法，必须保持疮面湿润。经云“有土无水，万物不生”，“脓少清稀口不敛”。疮面干性，津液不足，则皮毛、肌肉、骨胳、脏腑失去津液滋润和濡养作用，一切药物难以到达靶组织，疮面修复难以进行；疮面潮湿，津液过多而不化，则产生湿浊之邪，产生各种病理改变，阻碍疮面修复进行。临证保持疮面湿润环境，应用煨脓湿润法(煨脓祛腐、煨脓生肌)创造一个适宜在不同阶段局部疮面达到愈合的实际需求和条件的环境，以促使腐脱肌生，加速疮面愈合。

4.4 注意肉芽组织生长状态

临床发现，疮面修复以正常生长的肉芽组织填平时愈合最快，肉芽组织不生长或生长过高的高凸型及凹陷型均会阻碍上皮细胞生长及表皮的成活，不利于疮面修复。疮面治疗时必须注意肉芽组织生长状态，如疮面下陷，外用补益举陷，温经回阳，促进新肌生长，肌肉填满疮面后，上皮才能从疮面四周长出覆盖疮面，以促疮面愈合；如疮面肉芽组织高突，影响疮面愈合进程，必要时应选用平胬丹，高渗溶液外敷或垫棉加压疗法或适当修剪肉芽，保持肉芽组织与皮肤持平，使上皮顺利生长。如高突肉芽组织色淡，水肿，必须排除深部病变可能，可清除高突肉芽组织，探查深部，保持引流畅通。如深部为肌腱组织，必须固定制动。

作者简介：

阙华发(1968-)，男，1995年毕业于上海中医药大学，研究生学历，博士，主任医师，二级教授，博士研究生导师。现在上海中医药大学附属龙华医院中医外科工作。研究方向:周围血管病及慢性难愈性创面的临床与基础研究。