辨证治疗年龄相关性黄斑变性经验总结

高辉，陈儒，李焕丽，刘怀栋

年龄相关性黄斑变性(Age-related Macular Degeneration，AMD)是导致老年人不可逆性眼盲的主要原因，占所有致盲性眼病的8.7%左右[1]，我国AMD的发病率也逐渐提高，并且出现年轻化趋势[2]。老年黄斑变性分为干性和湿性。湿性老年黄斑变性患者主要表现为脉络膜新生血管形成以及视网膜出血、渗出、视网膜下纤维膜形成等。针对于该病的治疗方法近年来有一些新进展，如抗VEGF抗体玻璃体腔内注射能一定程度改善湿性黄斑变性的出血，渗出，水肿，提高视力或防止视力恶化，但是费用昂贵，有一定风险，另外需要反复注射，只是治标尚不能治本[3]。而中医药在改善患者视功能、阻止AMD渗出期的形成、延缓疾病的发生和发展、改善患者全身症状提高病人生存质量等方面上，有其独特的优势。我科在秉承庞赞襄教授“玄府学说-目病多郁论”的基础上，辨证治疗AMD，取得了良好的临床效果，现将经验总结如下。

1　辨证治疗

1.1　中虚湿阻型

此型多见于素体脾胃虚弱的病人，临证可见视物模糊，变形，眼底黄斑部及其周围可见有较多的玻璃膜疣，中心凹反射消失，可伴有面黄消瘦，神疲乏力，便溏，舌淡苔薄或白腻，脉细或弱等症。脾气虚弱，升降失司，湿浊潴留，酿而成痰，上泛而蒙蔽清窍，郁阻玄府则出现视物模糊或视物变形等症。

治疗此型患者采用黄芪建中汤加减治疗。药物组成：生黄芪15 g，生山药30 g，白芍10 g，蝉衣10 g，防风 10 g，生甘草 6 g，枳壳 6 g，桂枝 5 g。 目前多无饴糖之药，故用生山药代之。加减：黄斑区水肿者加车前子、苍术；玻璃膜疣多者加生牡蛎、浙贝母；视物变形明显者加菟丝子、女贞子，黄斑区伴有出血者酌加生蒲黄、侧柏叶凉血止血。

1.2　肝郁脾虚型

此型多见于高血压患者，临证除视物模糊外，常伴有头痛、眼胀、乏力、舌质淡红，少苔，脉弦数或细数等症，检查眼底可见黄斑区水肿、渗出及出血等表现。肝气郁结，内生瘀滞，郁久必横逆犯脾，脾失健运，三焦气化失常，痰湿内生。瘀血、痰湿均可导致玄府郁结，视功能下降。

治疗此型患者多采用庞赞襄先生的经验方 “清肝解郁益阴渗湿汤”[4]。药物组成：柴胡、菊花、蝉蜕、木贼、防风、羌活、苍术、白术、女贞子、菟丝子、赤芍、生地各10 g，生甘草3 g。黄斑区伴水肿及渗出者，加泽兰、浙贝母、生牡蛎以利水消肿、软坚散结。对于黄斑区新鲜出血者可酌加三七粉止血散瘀。视力增进不佳时，可将白术、苍术用量改为30 g，二药加量伍用，补散结合，补脾和胃，健运中焦，可起到改善黄斑区功能，增进视力的作用。

1.3　内热挟风型

此型患者临证除视物模糊、变形外，常伴有眼酸痛，口干，大便秘结，舌质红苔黄，脉弦数等症状；检查眼底可见黄斑区水肿、出血等表现。内有郁热，因风邪而起，灼伤目络，迫血妄行而致黄斑区出血。瘀血阻滞，湿浊潴留，痰湿积聚而成黄斑区水肿。

治疗选用“双解汤”，药物组成：银花10 g、花粉10 g、知母 10 g、黄芩 10 g、龙胆草 10 g、防风 10 g、荆芥 10 g、桑皮 10 g、枳壳 10 g、生甘草 3 g。加减：黄斑水肿加蝉蜕、泽泻；黄斑区出血加侧柏叶、仙鹤草凉血止血；大便秘结加瓜蒌、蒲公英。

1.4　肾虚肝郁型

该型眼底可见干性或湿性黄斑变性之改变，临证除见视物模糊、变形外还伴头晕目眩、腰膝酸软，双目干涩视物不能持久，舌红苔薄，脉细数等症。临床多见于高度近视患者，肝主血，肾主精，肝肾不足，则目失所养；精气不足或运化失司而致津液不得敷布，日久酿成痰湿，郁阻玄府，因而视物模糊。肝郁日久化热，郁热上灼目络而致黄斑区出血。

治疗选用“滋阴养血和解汤”，药物组成：生地30 g、枸杞子 12 g，麦冬、沙参、柴胡、半夏、黄芩、荆芥、防风、香附各10 g，夏枯草 15 g，当归、白芍各5 g，生甘草3 g。加减：渗出物多者，辨证以“痰”为中心，加半夏、浙贝母、生牡蛎；黄斑区出血，加旱莲草、侧柏叶、仙鹤草凉血止血，出血量多着可加三七粉冲服。

2　临证心得

2.1　风药运用收佳效

将风药用于眼底病的治疗是庞氏眼科的临床特色。“高巅之上，惟风可到”，风药其性升浮走窜，“升者，充塞头顶，则九窍利也。”风药具有发散、行气、行血的作用，内达孔窍，外通腠理，对于玄府病变具有重要作用。眼底病的共同病机为玄府郁闭，而风药因其能动、能散、能通的特性，成为开玄府药物的重要选择。药理研究亦证实多数风药如荆芥、防风、葛根具有改善微循环、抗血小板聚集，从而抑制血栓形成，降低血液粘稠度等作用[5]，有利于新陈代谢，调整眼部循环，从而改善黄斑区缺氧状态，促进组织修复。羌活、防风可以祛除湿邪，有利于黄斑区水肿的快速消退。风药可助阳气之升浮，李东垣脾胃论“脾胃为气机枢纽”这一观点在中虚湿阻型AMD中，黄芪建中汤所加蝉衣、防风正是起到升发清阳的作用。

2.2　重视脾胃,建中益气

《金匮要略》云：“虚劳里急诸不足,黄芪建中汤主之”。结合AMD的临床发病特点，我们认为AMD正是“虚劳、诸不足”于眼部的具体表现。脾胃生化之源枯竭，周身均可发病，眼是五脏六腑之精所用之处，也可是其病，可见脾胃功能的健运在虚损性疾病中占有重要的作用，建中益气亦为其重要治法。当代王明芳教授提出了黄斑属足太阴脾经的观点，黄斑是中心视力最敏锐的部位，黄斑能否明视万物，全靠精气之滋养，而后天之精气，主要由脾化生，而且脾主黄色[6]。《素问·金匮真言论篇》提出“中央黄色，入通脾胃”的理论，而黄斑又位于视网膜正中，故黄斑属脾。脾胃运化功能失常，水湿痰浊之邪内生；脾气虚弱、气虚无以摄血、血溢络外。基于以上两方面的认识，我们提出脾气虚弱，脾失健运是AMD的主要发病基础。在临证治疗中，中虚型首选建中汤；肝郁脾虚型则用苍术、炒白术健脾益气，荆芥、防风升发清阳；内热挟风、肾虚肝郁型用枳壳、甘草调护中州。AMD的治疗虽有活血、行气、化痰等多种治法，但调理脾胃仍为其核心治则，临床所见证型也以中虚湿阻、肝郁脾虚为多见。我科运用此经验均取得良好临床疗效。

2.3　注重补虚与解郁的辨证关系

无论从年龄还是从慢性退行性病变的病理改变来考虑，AMD都应属于中医辨证的“虚”证，所以治疗以补虚为主，临床多采用健脾益气、滋养肝肾等治疗方法。此类中药如黄芪、生地黄、女贞子、菟丝子、山茱萸等，多具有提高免疫功能、调节新陈代谢，抗衰老等方面的作用。如黄芪具有抗氧化、保护神经细胞、减轻细胞膜的脂质过氧化状态及维持细胞膜的完整性的作用[7]。女贞子具有降血脂、降血糖、抗衰老的作用[8]。当病情向纵深发展，造成视网膜色素上皮层、玻璃膜、脉络膜广泛功能异常，脉络膜新生血管形成，局部出现渗出、出血等，也即中医辨证为痰、湿、瘀、热证候时，是虚证发展为本虚标实证，在庞氏眼科理论中此为因虚致郁，痰、湿、瘀、热即为目络玄府郁闭的病理因素。此类病理因素亦可使玄府郁闭更甚，气机无以出入升降，从而加重气阴亏虚，此为因郁致虚。AMD的病机复杂，对其辨证要注重辨清补虚与解郁的关系，在补虚的同时也切勿壅滞气机，既要掌握整体主证，又要结合局部病变灵活用药，合理搭配。

2.4　未病先防，早期治疗

对于大量饮酒及吸烟的人群，AMD的患病率亦呈上升状态。改变这些不良习惯，不仅仅在AMD的预防及发展方面有帮助，同时亦能减少其他疾病的发生[9]。黄斑变性的发展主要有三个阶段包括干性期（玻璃膜疣期），湿性期（出血渗出期）和萎缩期。玻璃膜疣期是本病最早、最轻的阶段，此期患者年龄一般在45岁以上，无其他原因的视力轻度减退，黄斑区及其周围视网膜下可见黄白色小点状沉着物，即玻璃膜疣，除玻璃膜疣外，还合并有黄斑区色素增殖，中心凹反光消失[10]。由于早期病症并不明显，常误以为随着年龄增加，视力的自然衰退，因此延误就医。临床医师一定要抓住这一最佳治疗时机，早期治疗，未病先防。治疗先以中医汤剂辨证治疗为主，后以补中益气丸，杞菊地黄丸、或石斛明目丸等成方辅助，坚持服用数年，能起到延缓或控制病程发展的作用。

3　典型医案

3.1　验案1（中虚湿阻型）

张某某，女性，48岁，教师，2017年6月3日初诊。主诉：左眼视物模糊，变形2个月。曾患“慢性浅表性胃炎”病史5年。在外院诊断为 “左眼黄斑变性”，左眼行2次抗VEGF治疗，效果不显来我科就诊。刻诊：胃纳欠佳，口干，畏凉品，偶有腹痛，寐差，夜尿频，大便溏。舌淡苔白，脉沉细无力。查裸眼视力：右眼0.3，左眼0.5，裂隙灯检查：晶状体前后囊密度增高，眼底检查：双视乳头边界清，左眼黄斑区可见盘状水肿，伴片状出血，中心凹反射不见。OCT示：左眼黄斑水肿，脉络膜新生血管。西医诊断：“左眼黄斑变性”，中医诊断：“左眼视瞻昏渺”，证属中虚湿阻。治宜健脾补虚解郁。处方：生黄芪15 g，桂枝5 g，生山药30 g，白芍、生甘草、侧柏叶、茯苓、蝉衣、木贼、防风各10 g，枳壳 6 g，蒲公英、冬瓜皮各30 g，生姜5片自备，水煎服7剂，每日1剂，分早晚两次口服。二诊：2017年6月9日，患者胃纳可，口干，心慌气短，大便仍易溏。自感视物略清晰，变形无改善。前方加党参6 g、麦冬10 g、五味子6 g，继服21剂。三诊：2017年6月30日，左视物较前清楚仍有变形，心慌气短改善，视力：右眼0.5，左眼0.8+1，眼底检查：左眼黄斑区水肿减轻，出血大部分吸收。前方去生姜，桂枝，继服21剂。四诊：2017年7月21日，患者左眼视物略有变形，舌淡白苔薄，脉沉弦数，视力：右眼0.6左眼0.8+1。左眼黄斑区水肿消退，出血基本吸收，继服前方21剂，2日1剂。五诊：2017年9月1日，患者自感左眼视物清晰，无明显变形。视力：右眼0.6，左眼 0.8+1，左眼底黄斑区水肿消退，出血吸收。OCT示：左眼脉络膜新生血管隆起度明显较前减低。嘱其停药观察。

按语：本例患者素有“慢性浅表性胃炎”病史，伴畏凉品，偶有腹痛，便溏神疲等中虚脾弱症状。中虚脾胃健运失司，致清阳不升，浊阴不降。清阳不升则目失所养；浊阴不降，则在眼内组织水湿停聚而成水肿，水湿郁久化热，热迫血络，血溢脉外则见眼底出血。我科古方今用，用黄芪建中汤加味治疗本病。方中蝉衣、防风、木贼一则为开玄府、散郁结之品，玄府通利，目中气血得以畅行，目暗得明；二则取“风能胜湿”之效，促进水肿吸收。

3.2　验案2（肝郁脾虚型）

王某，男性，63岁，农民，2008年1月15日初诊。主诉：左眼视物模糊伴眼前片状暗影1个月。高血压病史15年，OCT检查示左眼黄斑水肿伴出血。刻诊：胃纳尚可，口不干，头痛，眼胀，寐差，大便日行2次，质略稀，舌红苔白，脉弦数。检查裸眼视力：右眼0.8，左眼0.12。左眼黄斑区可见片状暗红色出血，伴轻度水肿。西医诊断：“左眼年龄相关性黄斑变性（湿性）”。中医诊断：“左眼视瞻昏渺”，证属肝郁脾虚。治宜清肝解郁，健脾渗湿。处方：柴胡，菊花，木贼，蝉蜕，羌活，防风，苍术，炒白术，生地，赤芍，枳壳，侧柏叶各10 g，生甘草3 g，生牡蛎、生龙骨、川牛膝各15 g，服药7剂。二诊：2008年1月22日，患者自感左眼视物较前清晰，暗影减小。舌红苔白，脉稍数。查视力：右眼0.8，左眼0.15+，左眼底黄斑区出血较前吸收。嘱前方加生黄芪15 g，继服14剂。三诊：2008年2月5日，患者自感视物同前，视力：右眼0.8，左眼0.2，左眼黄斑区出血基本吸收，视网膜伴渗出。嘱前方苍术、炒白术各改为30 g,服药14剂。四诊：2008年3月5日，查视力：右眼0.8，左眼0.6，左眼黄斑区出血完全吸收。嘱前方2日1剂，共服10剂调理。随诊观察1年未复发，视力保持良好。

按语：本例患者系肝经郁热，脾虚湿盛，脉络郁阻，玄府郁闭所致。方中柴胡、菊花清肝解郁；生地、菟丝子、女贞子，养阴柔肝，防风药伤阴；白术、苍术、枳壳健脾燥湿；赤芍行血清热，助清肝解郁，疏通脉络；羌活、防风、木贼、蝉蜕四味风药祛风通络，开通玄府，并助二术以达“风能胜湿”之效；甘草调和诸药，加龙骨，牡蛎平肝潜阳、安神，牡蛎因其具有软坚散结的作用在庞氏眼科中也作为风药，起到开通玄府的作用；侧柏叶凉血止血，丹参、川牛膝活血通脉。

3.3　验案3（内热挟风型）

房某某，女性，60岁，农民，2008年10月8日初诊。主诉：左眼前有黑影，视物变形2个月。在外院诊断为“左眼黄斑变性”，给予维生素E烟酸酯及肌苷治疗，效果不明显来我科诊，刻诊：胃纳可，口干，大便燥，3-4日行1次，左眼酸痛，舌红苔薄，脉数有力。查裸眼视力：右眼0.8，左眼0.2，双眼晶状体前后囊轻度混浊；眼底检查：左眼黄斑区可见片状出血伴轻度水肿及渗出。诊断：“左眼年龄相关性黄斑变性（湿性），双眼老年性白内障”，中医诊断：“左眼视瞻昏渺，双眼圆翳内障”，证属内热挟风。处方：金银花、花粉、知母、黄芩、龙胆草、防风、荆芥、桑皮、枳实、侧柏叶各10 g，蒲公英、瓜蒌各30 g，白茅根15 g。每日1剂，分早晚两次口服。二诊：2008年10月17日，眼酸症状改善，自感左眼视物较前清楚，口干症减，大便日行1次，舌脉参前，查视力：右眼 0.8，左眼0.3，左眼黄斑区出血明显变淡变薄，嘱前方去瓜蒌，加生地10 g，每日1剂继服。三诊：2008年11月7日，视力：右眼0.8，左眼0.5，左眼底原出血明显吸收。舌淡红，脉稍数。前方去黄芩、生地、生蒲黄，加木贼、蝉衣各10 g，夏枯草15 g。四诊：2008年11月25日，自感左眼前黑影如“薄纱”样，视物仍变形，视力：右眼：0.8，左眼：0.6+，左眼底出血基本吸收，尚有黄白色点状渗出，余症同前。嘱前方去白茅根，加女贞子20 g继服。五诊：2008年12月8日，左眼以视物变形为主。查视力：右眼0.8，左眼0.6+，眼底检查：左眼黄斑区色素紊乱，中心凹反射消失。嘱服前方，2日1剂，10剂调理。

按语：本案患者年过六旬，阴衰自半，内有郁热，兼加外感风邪而发病。故用辛凉、辛温清散郁热，开通玄府；黄芩，龙胆草泻内热；花粉，知母清热而养阴；白茅根，侧柏叶凉血止血；瓜蒌，枳实润肺通泻腑气。因辨证明确，用药适中，收效满意。此方名双解汤，为庞赞襄先生据河间的双解散组方之意，取其理，而不拘其药，广泛应用于外眼病“结膜炎”，“角膜炎”等治疗中。

4　小　结

我科对于AMD有独到而深入的研究，基于庞赞襄先生的玄府理论，认为无论虚证之脾肾亏虚，还是实证之肝郁、瘀血、痰湿等均可导致眼之玄府郁闭，玄府郁结是多种证型AMD的共同发病基础。在辨证的基础上，灵活运用风药直达病所，开玄府、散郁结，提高了疾病治疗的整体疗效。显示出中医药治疗AMD有一定的疗效,尤其在防止黄斑反复出血方面作用肯定,今后还需进一步深入研究其作用机制。