原发性恶性颌下腺肿瘤的高频超声表现及诊断价值

宋贞英

（芜湖市第一人民医院超声科 安徽 芜湖 241001）

颌下腺肿瘤发病率仅次于腮腺和颚腺，占涎腺肿瘤的第三位，其中原发性颌下腺恶性肿瘤发病率相对较低，患者多以颌下区触及包块就诊，临床表现缺乏特异性，超声是一种无创检查方法，本文主要回顾性分析经过病理确诊的原发性颌下腺恶性肿瘤的超声表现，探讨高频超声诊断价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本文收集了2010年4月—2017年4月之间36例原发性颌下腺恶性肿瘤患者，男性18例（50%），女性18例（50%），年龄42～72岁，平均年龄58岁，所有患者术前行浅表超声检查，手术后均经病理证实。病理结果为腺样囊性癌24例（66.7%），粘液表皮样癌8例（22.2%）,恶性混合瘤4例（11.1%）。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用意大利超声仪器Mylab型，探头频率10MHz,为浅表线阵探头， 灰阶及彩色多普勒超声检查预设条件为浅表小器官。

1.2.2 方法 患者取仰卧位，头偏向健侧，扫查仔细并与健侧比较，测量并记录肿块大小、边界、内部回声、后方回声、有无钙化以及血流情况，最后观察颈部淋巴结情况。肿块回声低于颈部肌肉回声者为低回声，回声介于颈部肌肉和健侧颌下腺腺体之间者为中低回声，回声高于健侧颌下腺腺体者为中高回声；当淋巴结呈明显增大、形态失常，淋巴门高回声结构消失，内部回声不均匀，且内见不规则血流信号、或出现钙化或囊性变时考虑为异常增大淋巴结。

2.结果

原发性颌下腺恶性肿瘤超声表现多样，具体表现为：所有患者单侧发病，左侧16例（44%），右侧20例（56%）。36例肿块声像图特点：（1）颌下腺体积不同程度增大，24例（67%）正常颌下腺形态完全消失（图1），肿块平均最大径约（5.3±1.5）cm，12例（33%）颌下腺体积局限性增大，肿块平均最大径约（2.3±1.8）cm；（2）20例（56%）肿块完全呈实性，16例（44%）肿块呈囊实混合性，但均以实性为主；（3）28例（78%）肿块形态不规则，境界不清，无包膜，8例（78%）肿块境界较清楚，有完整包膜；（4）30例（83%）内部以低回声为主，6例（17%）呈现不均匀等回声，伴囊性变时可出现暗区，其中4例（11%）内有细小强回声光斑或光点（图2）；（5）26例（72%）肿块后方有回声衰减，其余10例（28%）后方无明显衰减或增强；（6）10例（28%）病灶内血流信号极丰富，12例（33%）较丰富，8例（22%）可显示部分血流信号，6例（17%）无明显血流信号；（7）16例（44%）超声提示颈部淋巴结异常肿大。

图1 颌下腺肿块 正常颌下腺形态消失，肿块境界不清，形态不规则，内呈实性，血流信号较周围组织丰富（左图），病理证实为腺样囊性癌（右图，XY-1-癌组织呈筛孔状排列，腔内见粘液HE×100）

图2 颌下腺肿块 肿块位于颌下腺内，肿块无包膜，形态不规则，境界不清，内呈实性，内见细小钙化，血流信号一级（左图），病理证实为粘液表皮样癌（右图，癌组织中见表皮细胞，其中见少量粘液细胞HE×100）

3.讨论

原发性颌下腺恶性肿瘤发病率极低，患者多以颌下区肿胀，触及包块就诊，临床表现缺乏特异性，术前诊断往往比较困难。高频二维超声具有良好的软组织分辨率，能够清楚的显示病灶的物理特性，判断其属于实性，囊性，还是囊实混合性，但仍不能作出具体的病理类型的诊断，往往需要与临床资料进行综合分析[1]。

本文36例恶性颌下腺肿瘤的超声表现多样，颌下腺增大是共同征象，分为局限性增大和弥漫性增大，局限性增大的病例共同点是在正常颌下腺内见到肿块，本组病例中12例表现为颌下腺局限性增大，需要与最常见的颌下腺肿块如多形性腺瘤相鉴别，本组有8例术前超声误诊为多形性腺瘤，误诊率极高，符合Robert H等学者的研究[2]，可能是由于肿块较小时，可以有包膜，境界清楚，很难与颌下腺其他良性肿瘤相鉴别。弥漫性增大的患者颌下腺正常形态消失，所以超声在判断具体肿瘤是来源于颌下腺内还是颌下腺外组织时比较困难，本组病例中24例原发性颌下腺恶性肿瘤表现为一侧颌下腺弥漫性增大，正常形态消失，值得注意的是这种超声表现需与颌下腺弥漫性炎症相鉴别，颌下腺弥漫性炎症有时可致颌下腺体积增大，声像图有类似表现，但颌下腺炎症一般病史较长，无明显压迫症状，无周围淋巴结转移征象。如诊断困难，可建议穿刺活检，因此，有学者[3]认为，所有颌下腺短期内迅速增大应进行活检，除外原发性颌下腺恶性肿瘤可能。随着超声引导下穿刺活检技术广泛应用，近来也有报道[2]部分原发性颌下腺恶性肿瘤可以在颌下腺增大前得到诊断。

关于原发性恶性颌下腺肿块的彩色多普勒超声表现，在现有的文献中很少提及，Bradley MJ等学者认为，血流信号的分布分为四个等级[4]，一级：彩色多普勒显示肿块内无明显血管（无明显血流信号）；二级：能够显示部分血管，但整个肿块内的血管数不超过三支（部分血流信号）；三级：超过三支但不超过5支血管（血流信号较丰富）；四级：超过五支血管（血流信号极丰富）。本文有10例病灶内血流信号极丰富，12例较丰富，8例可显示部分血流信号，6例无明显血流信号，有学者[3]认为等级越高，恶性程度越大，但也有其他学者[4]认为部分良性肿块血流也可出现四级，而部分恶性病灶亦可出现一级血流信号，重叠性较高，故血流信号的分布在良恶性病灶之间无明显鉴别诊断价值。

综上所述，原发性颌下腺恶性肿瘤常单侧发生，超声表现具有多样性，高频超声因其具有良好的软组织分辨率，能清晰显示病灶物理特性，彩色多普勒能够提供病灶内及周边血流信号分布情况，超声多能提示恶性病变。本文回顾性分析经过病理确诊的原发性颌下腺恶性肿瘤的超声表现，其意义还在于筛查疑似病例，必要时行超声引导下穿刺活检以明确诊断。

[1]Preuss SF, Klussmann JP, Wittekindt C,et al. Submandibular Gland Excision: 15 Years of Experience[J]. Oral Maxillofac Surg, 2012 May,65（5） :953-957.

[2]Robert H. Ivy Swelling of the submaxillary Region[J]. Ann Surg, 2013 March,81（3）: 605-610.

[3]Yuan WH, Hsu HC, Chou YH, et al. Gray-scale and color Dopplor ultrasonographic features of plemorphic adenoma and Warthin′s tumor in major salivary glands [J]. Clin Imaging,2009,33（5）:964-975.

[4]Bradley MJ， Durham LH, Lancer JM. The role of colour flow Doppler in the investigation of the salivary gland tumour[J]. Clin Radiol, 2010,55:759-762.