经肱动脉入路栓塞颅内多发动脉瘤一例

1 病例介绍

患者女性，26岁，因“突发头痛10天”于2016年8月18日入院。查体：血压150/90 mmHg，心肺查体未见明显异常。神经系统查体：神志清楚，精神欠佳，应答切题，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颅神经查体未见异常，四肢活动自如，肌力、肌张力正常，双侧腱反射略亢进，双侧巴宾斯基征（-），颈强（+），双侧克尼格征和布鲁津斯基征（+）。Hunt-Hess分级：1级，Fisher评分：1分。

既往史：高血压病史4年，最高达180/100 mmHg，未规律用药控制。

辅助检查：头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）（2016-08-18）显示蛛网膜下腔出血（图1）。

入院诊断：

自发性蛛网膜下腔出血

颅内动脉瘤？

高血压3级

诊疗经过：考虑外院曾行常规股动脉入路造影提示降主动脉闭塞，故我院拟行右侧肱动脉入路数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查及血管内治疗。

图1 患者发病当日头颅CT

在局部麻醉下采用Seldinger技术经右侧肱动脉穿刺行DSA检查，首先行主动脉弓造影证实降主动脉闭塞和双侧颈内动脉瘤（图2A、B），考虑到弓上血管走形迂曲，角度过大，将5F单弯造影管（Cordis公司）塑形（图2C、D），超选DSA显示右侧颈内动脉A1段窄颈动脉瘤（图2E），以及左侧颈内动脉原始三叉动脉宽颈动脉瘤（图2F）。

结合头颅CT扫描的蛛网膜下腔出血部位完全位于右侧，考虑右侧颈内动脉A1段动脉瘤为此次出血责任动脉瘤，先给予栓塞。患者全身麻醉后行全身肝素化，将长度125 cm的5F单弯造影管塑形，配合加硬泥鳅导丝套接6F导引导管（Cordis公司），先调整造影管头端将导丝送入右侧颈总动脉至颈内动脉，再将造影管送入颈总动脉至颈内动脉，最后将套接的导引导管送入右侧颈内动脉岩段，在Traxcess微导丝（MicroVention公司）引导下将塑形后的Headway 17微导管（MicroVention公司）送至右侧颈内动脉A1段动脉瘤腔内，依次填入5枚弹簧圈，最终达到完全栓塞，即刻造影见动脉瘤不再显影，载瘤动脉通畅（图3A～B）。再重复之前的操作将6F导引导管送入左侧颈内动脉（图3C～D），将再次塑形后的Headway 17微导管头端送至左侧颈内动脉原始三叉动脉宽颈动脉瘤腔内，反复调整第1枚弹簧圈成篮，依次再填入第2枚弹簧圈，完成大部分栓塞（图3E～F）。术毕麻醉复苏，患者即刻清醒，无新发神经功能缺失症状。术后1 d复查头颅CT显示未见新发出血或梗死灶。

图2 主动脉弓DSA，单弯造影管塑形，双侧颈内动脉超选DSA

图3 治疗过程DSA

2 讨论

经股动脉入路进行常规全脑血管造影检查和血管内介入治疗是最常用、最普及的入路方式，该入路较为成熟，操作简单易行，成功率高，但遇到主动脉弓及其以下血管严重迂曲甚至闭塞的情况，股动脉入路就显得难以达到手术目的，即使应用加长血管鞘配合超顺滑导引导管依然很难获得较好的到位和较强的支撑。桡动脉入路作为一种替代入路选择，最早在1989年由CAMPEAU[1]首先应用于冠状动脉造影，随后开始尝试应用于选择性全脑血管造影，并于20世纪90年代后期逐渐推广[2-4]。桡动脉或肱动脉入路规避了主动脉弓及其以下血管迂曲或闭塞的问题，由于位置表浅，尤其对肥胖患者更易于触及穿刺，加之周围无重要神经、血管伴行，其周围侧支吻合血管众多，不易发生神经血管损伤，极少出现缺血、坏死事件，术后压迫简单，不需要封堵器，伤口愈合快，可较早下地活动，更避免了股动脉入路的腹膜后血肿、局部假性动脉瘤、动静脉瘘等[5]，以及封堵器相关的下肢动静脉血栓、闭塞等并发症。

该病例患者因为降主动脉闭塞，无法经常规股动脉入路进行全脑血管造影检查，并且由于要进行血管内介入治疗，故选用肱动脉入路，既接收了桡动脉入路的许多优点，又因血管管径扩大避免了6F导引导管对桡动脉的损伤。本中心对于入路血管较迂曲的病例，常规应用造影导管作为中间导管，配合泥鳅导丝套接导引导管将后者送到位。一般来说，应用5F普通单弯造影管（100 cm，Cordis公司）套接8F导引导管（90 cm，Cordis公司），或者应用5F加长单弯造影管（125 cm，Cordis公司）套接6F导引导管（100 cm，Cordis公司），再配合普通泥鳅导丝或加硬泥鳅导丝，避免了导管交换的复杂性，导引导管中的同轴造影管也将行进中单导丝的支撑不足和血管分叉处的羁绊减弱，可以保证大多数导引导管的到位，确保进一步治疗的成功进行。在调整单弯造影管无法准确指向目标血管时，可以尝试将造影管头端塑形成接近simon导管的形状（图2D），便于超选入目标血管，既可节省材料，又弥补了材料的缺乏或长度不足。

在胚胎发育过程中，少数原始的颈动脉-基底动脉吻合血管未闭，常常引起一些特殊脑血管疾病的特殊临床表现，在相关检查和治疗时需要注意。这类血管主要包括原始三叉动脉（primitive trigeminal artery，PTA)、原始舌下动脉、原始耳动脉和寰椎前节间动脉，其中PTA出现率约占85%，变异大，与临床关系最为密切[6]。PTA起于颈内动脉海绵窦段，多位于海绵窦内，可发出分支形成脑膜垂体干、海绵窦下动脉，最后发出分支进入三叉神经根和脑桥[7]。PTA常常止于基底动脉中、上段，即小脑上动脉与小脑下动脉之间（图4），可供血给两侧小脑上动脉[8]。

图4 PTA-BA吻合血管的DSA

综上所述，在经股动脉入路无法完成常规脑血管造影和血管内介入治疗时，选择桡动脉或肱动脉入路，利用造影管和导引导管的套接方式，及造影管头端塑形方法，可保证操作简单顺利进行。

[1] CAMPEAU L. Percutaneous radial artery approach for coronery angiography[J]. CathetCardiovascDiagn，1989，16（1）：3-7.

[2] MATSUMOTO Y，HOKAMA M，NAGASHIMA H，et al. Transradial approach for selective cerebral angiography：technical note[J]. Neurol Res，2000，22（6）：605-608.

[3] LEVY E I，BOULOS A S，FESSLER R D，et al. Transradial cerebral angiography：an alternative route[J]. Neurosurgery，2002，51（2）：335-340.

[4] IWASAKI S，YOKOYAMA K，TAKAYAMA K，et al. The transradial approach for selective carotid and vertebral angiography[J]. Acta Radiol，2002，43（6）：549-555.

[5] COX N，RESNIC F S，POPMA J J，et al. Comparison of the risk of vascular complications associated with femoral and radial access coronary catheterization procedures in obese versusnonobesepatients[J]. Am J Cardiol，2004，94（9）：1174-1177.

[6] SILBERGLEIT R，MEHTA B A，BARNES R D 2 N D，et al. Persistent trigeminal artery detected with standard MRI[J]. J Comput Assist Tomogr，1993，17（1）：22-25.

[7] OHSHIRO S，INOUE T，HAMADA Y，et al. Branches of the persistent primitive trigeminal artery--an autopsy case[J]. Neurosurgery，1993，32（1）：144-148.

[8] YAGINUMA M，MIYAKE H. A case of repetitive cerebellar ataxia with persistent primitive trigeminal artery[J]. No To Shinkei，1997，49（4）：343-347.