富血小板血浆联合负压伤口疗法对骨科难愈性创面的治疗效果

张宏亮，高文华，刘学亮，樊安末，胡玉庆，刘景焕

(冀中能源邢台矿业集团总医院骨三科，河北 邢台 054000)

骨科慢性难愈性创面具有感染率高、周围组织缺血缺氧以及易形成细菌生物膜等特点，创面愈合较差，传统治疗手段难以达到良好的治疗效果[1-2]。目前，临床常单用富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)或负压伤口疗法(negative pressure wound therapy，NPWT)治疗各种创面，但二者联用较为少见[3-4]。郝岱峰等[5]采用PRP联合NPWT治疗开胸术后切口不愈合伴胸骨骨髓炎和窦道患者，发现其能显著缩短患者窦道封闭时间和创面愈合时间。但PRP联合NPWT在骨科慢性难愈性创面治疗中的应用仍缺乏研究。本研究采用PRP联合NPWT治疗骨科慢性难愈性创面，旨在评估二者联用的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料观察对象为2014年1月至2016年12月冀中能源邢台矿业集团总医院骨科收治的慢性难愈性创面患者84例，其中开放性骨折伴软组织缺损(A型)29例，骨筋膜室综合征减压切口(B型)14例，开放性骨折合并感染(C型)31例，骨折术后切口感染(D型)10例。纳入标准：(1)伤口类型为骨折术后难愈合或不愈合、开放性骨折伴组织缺损、骨筋膜室综合征减压切口、骨折术后伤口感染；(2)创面均需要皮片或皮瓣移植；(3)年龄18～65岁；(4)创面持续1个月以上不愈合；(5)无影响创面愈合的并发症，有糖尿病者则为血糖控制良好的患者；(6)患者及家属自愿加入且同意院外随访。排除标准：(1)全身多处部位损伤，并发严重并发症者；(2)有活动性出血，神经血管损伤严重者；(3)并发糖尿病、心脑血管、肝肾功能及造血系统等严重疾病者；(4)有认知功能障碍或精神疾病史。根据时间节点，将2014年1月至2015年6月入院的42例采用传统治疗方案的患者设为对照组，其中男26例，女16例；年龄30～62(45.81±13.20)岁；伤口时长(从受伤至开始治疗时间)(53.49±18.45)d；伤口面积(14.96±1.74)cm2；伤口深度(2.48±1.23)cm；伤口类型：A型16例，B型6例，C型14例，D型6例。2015年7月至2016年12月入院的42例采用联合治疗方案的患者设为观察组，其中男28例，女14例；年龄30～61(46.22±12.74)岁；伤口时长(54.68±17.32)d；伤口面积(15.47±2.10)cm2；伤口深度(2.51±1.14)cm；伤口类型：A型13例，B型8例，C型17例，D型4例。2组患者的性别、年龄、伤口时长、伤口面积、伤口深度、伤口类型等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会同意，入选患者均了解研究目的并签署知情同意书。

1.2治疗方法2组患者均于入院后1～2 d在手术室麻醉后彻底清创，清除创面周围坏死组织及肌肉，切缘距创口2 mm，切开瘘管后用刮勺刮除脓性分泌物并用过氧化氢、生理盐水反复冲洗创面，然后用体积分数1‰的苯扎氯铵溶液浸泡8 min，再用生理盐水反复冲洗后用镦镊子夹持无菌纱布蘸干，在此基础上，对照组患者采用NPWT促进伤口愈合，观察组患者在对照组基础上加用PRP治疗。

NPWT：按照蒋琪霞等[6]NPWT“十步法”，流程为：患者签订知情同意书，器材准备，前期评估与测量，严格清创，放置敷料和置管，密封创口，检查仪器，调压和选定模式，检查负压效果，调整患者体位。首先根据创面形状和大小裁剪负压泡沫材料(上海以诺医疗科技有限公司)，裁剪完成后覆盖于创面区域并固定，然后连接负压吸引装置，负压值稳定在-125～-120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，设定吸引6 min、间歇3 min的治疗模式，每日治疗 24 h，每隔3 d更换敷料和负压吸引管。连续NPWT治疗直至创面符合皮片或皮瓣移植条件，然后进行皮片或皮瓣移植治疗。

PRP：参照CAVALLO等[7]的方法，每例患者清创前抽取外周静脉血40～60 mL，注入抗凝管中，采用Avanti JXN-30/26智能型高效离心机型离心机(美国贝克曼库尔特公司)室温下 3 500 r·min-1离心15 min，除去下层细胞层，剩余血浆及血小板再次在室温下3 500 r·min-1离心 15 min，底层即为待获取的5～10 mL PRP，血小板计数为(1 450～1 800)×109L-1。清创完毕后，将制备好的PRP和钙凝血酶激活剂(天津威士达公司，国药准字H34023082)混合后外敷创面厚约2 mm，静置2～3 min后形成PRP凝胶，然后覆盖负压泡沫材料；NPWT方法同对照组，但观察组更换敷料前应先放入冷冻保存的PRP凝胶(制备方法同前)。连续NPWT治疗直至创面符合皮片或皮瓣移植条件，然后进行皮片或皮瓣移植治疗。

1.3观察指标

1.3.1细菌培养阳性率治疗2周后，对84例患者进行细菌培养。取样前先用生理盐水冲洗创口3次，清除创面坏死组织及腐肉。采用“Z”字法取样，用无菌棉签从创面一端均匀蘸取基底渗液到另一端，然后立即装入无菌容器中送检验科进行细菌分离培养。细菌阳性率=细菌培养阳性总例数/送检例数×100%。

1.3.2创面渗液酸碱度(powerofhydrogen,pH)值、创面温度及创面面积(pressureulcerscaleforhealing，PUSH)评分治疗2周后测定创面渗液pH值、创面温度及PUSH评分。伤口渗液pH测定采用试纸法(上海试剂厂生产，B型广泛试纸)测定，在上午8点抽取吸引管渗液滴定在试纸上，2 min 显色后与标准卡进行比对取值，连续测量3次，取均值。创面温度采用CEMDT8811型红外线测温仪(美国Omgea公司)进行测定，在每次更换创面敷料时测量其3、6、9、12点钟位置及中心点温度，测量后停顿3 s读值，取平均值；PUSH评分采用PUSH评分量表，主要从创面组织类型、创面渗液量和创面面积3个方面进行评分，创面组织类型评分：坏死组织为4分，腐肉为3分，肉芽组织为2分，上皮组织为1分，闭合或新生组织为0分；创面渗液量评分：无渗液为0分，少量渗液为1分，中量渗液为2分，大量渗液为3分；创面面积评分：0.0 cm2为0分，<0.3 cm2为1分，0.3～0.6 cm2为2分，0.7～1.0 cm2为3分，1.1～2.0 cm2为4分，2.1～3.0 cm2为5分，3.1～4.0 cm2为6分，4.1～8.0 cm2为7分，8.1～12.0 cm2为8分，12.1～24.0 cm2为9分，>24 cm2为10分；将创面组织类型、创面渗液量和创面面积评分相加即为PUSH评分，最低为0分，最高为17分。

1.3.3适宜植皮时间、创面愈合时间及治愈率适宜植皮时间为从患者受伤开始至创面达到炎症及水肿缓解、新生肉芽组织丰富时。以伤口闭合、上皮组织覆盖为创面愈合标准，创面愈合时间为从患者受伤至患者创面愈合的时间，通过患者门诊换药、电话或微信随访记录。治愈率=治愈创面数量/创面总数量×100%。

1.3.4血清促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)测定分别于治疗前及治疗1、2、3、4周时，采集患者晨起空腹肘静脉血3～4 mL，以枸橼酸钠作为抗凝剂，混匀后常温下静置10～20 min。室温下3 000 r·min-1离心15 min后收集上清液于试管中，采用酶联免疫吸附测定法检测血清EPO水平(试剂盒购自美国ADL公司)。

2 结果

2.12组患者创面细菌培养阳性率比较84例患者中细菌培养阳性者23例(27.38%)，其中金黄色葡萄球菌15例(65.22%)、铜绿假单孢菌5例(21.74%)、其他细菌3例(13.04%)。观察组42例患者中细菌培养阳性7例(16.67%)，其中金黄色葡萄球菌4例(9.52%)、铜绿假单孢菌2例(4.76%)、其他细菌1例(2.38%)。对照组患者细菌培养阳性16例(38.10%)，其中金黄色葡萄球菌11例(26.19%)、铜绿假单孢菌3例(7.14%)、其他细菌2例(4.76%)。观察组患者细菌培养阳性率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.850，P<0.05)。

2.22组患者治疗前后创面渗液pH值、创面温度及PUSH评分比较结果见表1。2组患者治疗前创面渗液pH值、创面温度及PUSH评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组患者治疗2周后创面渗液pH值和创面PUSH评分降低，创面温度升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗2周后，观察组患者创面渗液pH值和创面PUSH评分显著低于对照组，创面温度显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者创面渗液pH值、创面温度及PUSH评分比较

注：与治疗前比较aP<0.05；与对照组治疗后比较bP<0.05。

2.32组患者治疗前后血清EPO水平比较结果见表2。治疗前2组患者血清EPO水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者血清EPO水平在治疗4周内均呈上升趋势，在不同时间段的变化差异均有统计学意义(F=7.356、8.264，P<0.05)。观察组患者治疗1、2、3、4周时血清EPO水平显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表22组患者治疗前后EPO水平比较

注：与对照组比较aP<0.05。

2.42组患者创面愈合情况比较对照组患者适宜植皮时间、创面愈合时间分别为(15.37±5.52)、(39.85±14.20)d，观察组患者适宜植皮时间、创面愈合时间分别为(12.42±4.20)、(32.43±12.67)d，观察组患者的适宜植皮时间、创面愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者的创面治愈率为69.05%(29/42)，观察组患者的创面治愈率为90.48%(38/42)，观察组患者的创面治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.720，P<0.05)。

3 讨论

PRP是富含血小板和各种生长因子的血浆制品，主要通过全血在离心去除红细胞后获得，PRP可通过促进多种细胞因子释放而加快组织修复和再生，并对肌腱细胞和肌腱干细胞更新、分化起到一定作用。NPWT也是近年来临床常用的伤口处理方法，其能够促进伤口周围血液循环和细胞生长，促进内源性表皮生长因子表达，提高伤口愈合率和愈合速度。二者的共同作用机制为其联合使用提供了基础，但目前二者的联合使用多集中在烧伤、糖尿病足的治疗方面，在骨科慢性难愈性创面治疗中的应用研究较少，因此，本研究采用PRP联合NPWT治疗骨科慢性难愈性创面，探讨二者联用对创面愈合的治疗效果、抑菌效果及其对体内EPO水平的影响。

SANGIOVANNI等[8]研究发现，PRP含有促进内源性杀微生物活性的生长因子和其他生物因子，具有预防切口术后感染的作用。MARIAN等[9]也发现，PRP中含有中性粒细胞激活蛋白-2、基质细胞衍生因子-1α和白细胞介素-6等多种抑菌因子，具有显著的杀微生物活性。本研究联合应用PRP和NPWT治疗骨科难愈性创面，结果显示，观察组患者细菌培养阳性率明显低于对照组。PRP中除具有高浓度的血小板外，还含有一定量的白细胞和单核细胞，这是其在一定程度上具有抗菌活性的基础，白细胞包括中性粒细胞和淋巴细胞，均在机体免疫和抗炎反应中发挥着至关重要的作用。

EPO是一种能够加快血细胞增殖、分化和成熟的细胞生长因子，目前主要用于治疗肾性贫血。近年来研究发现，EPO对慢性创面的愈合具有良好的效果，可促进组织肉芽组织和新生血管形成，同时为创面的恢复提供大量的营养成分和氧[10]。钟顺平等[11]将EPO用于难愈性创面，结果发现，经过2～8周的治疗后，患者创面肉芽组织生长和上皮化程度均明显增加。本研究结果显示，经PRP治疗后，观察组患者血清EPO水平呈明显升高的趋势，且随着使用时间的延长逐渐达到高峰，这与相关研究结果一致[12]，进一步证明PRP可在一定程度上通过刺激EPO的生成加快创面愈合。

NPWT是近几年出现的促进伤口愈合的新型治疗方法，研究表明，NPWT能够促进伤口周围血液循环和细胞生长，增强内源性表皮生长因子表达，提高伤口愈合率和愈合速度[13-15]。同时，NPWT产生的机械牵拉作用也能减轻组织水肿，改善血管通透性。PRP可以通过活化和释放各种生长因子促进成纤维细胞分泌Ⅰ型和Ⅲ型胶原，从而加速伤口愈合[16]。本研究结果显示，经过2周治疗后，与治疗前相比，2组患者创面渗液pH值均减小，创面温度升高，创面PUSH评分降低，但观察组创面渗液pH值和PUSH评分更低，创面温度更高。在伤口愈合方面，观察组患者适宜植皮时间早，创面愈合快，创面治愈率高，表明PRP和NPWT联合应用可明显加快伤口愈合，这与相关研究结果一致[17-18]。其原因主要有以下几个方面：(1)治疗后患者伤口渗液pH值明显减小，低pH环境能够在抑制细菌繁殖的基础上刺激组织生长；(2)联合治疗后患者伤口温度明显升高，表明周围组织血流循环和细胞生长代谢加快；(3)PRP中含有的多种组织生长因子能够加快肉芽组织生长，促进创面愈合。

综上所述，PRP与NPWT联用具有较好的抑菌效果，能够在提高机体EPO水平的基础上促进伤口愈合，提高治愈率，为其在临床上进一步应用提供了可靠依据。

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