从误诊挽治杂病案例再谈“平脉辨证”

● 李 航

笔者弱冠起侍诊于国家级名老中医杨少山教授，学习其采用辨证论治方法治疗各种常见病和疑难杂病[1-4]。杨师临证时常教导：跟师学习的主要目的并不是死记其常用药方或药对，而是学习如何辨证，方可举一反三，从而灵活运用“同病异治”“异病同治”的中医常用法则，取得更好的临床疗效。而平脉辨证法作为临床上最基本的辨证方法，首先应确定主症(可以是一个症状，也可以是两个密切相关的症状，或者是一组症状)；其次确定脉象；后将两者结合起来，经过辨析，再参考兼症和舌象，后方可确定证型。近年来笔者采用“平脉辨证”法为主，且以“切、望、闻、问”诊的四诊顺序应用于对各种疑难杂病的临床辨证中，提高了治疗疗效。然而正如国医大师任继学所说的“不到六十不懂中医”，笔者对“平脉辨证”的领悟仍甚为肤浅，故临床常有因对其运用不当而导致治疗失误的案例[5]。现再次举隅临床之误诊挽治杂病案例，以期再谈“平脉辨证法”在临床辨证中的重要性。

1 肾阳不足、气血两虚兼余邪未尽型反复“石淋病”误诊为单纯膀胱湿热下注证案

笔者初中同学金某，男，因“反复尿频、尿痛伴尿色加深、腰痛6个月”于2006年6月初诊。曾查B超提示：双肾多发性泥沙样结石；尿常规提示：白细胞+++，红细胞++；3个月前曾行“激光碎石术”，术后上述症状一度消失，尿检均转阴。然近3个月来症状时轻时重，尿检提示：白细胞+～+++，红细胞+～++，蛋白阴性，B超仍提示：双肾多发性泥沙样结石。就诊时诉尿频、尿急、尿痛，伴尿色加深，双肾区时疼痛，舌质红，苔黄腻，脉缓，辨证为湿热下注型“石淋”。予“金钱草60g，海金沙15g，忍冬藤30g，蒲公英30g，甘草5g，石韦15g，滑石20g，炒黄柏10g，路路通10g，王不留行10g，穿山甲9g(先煎)，生鸡内金20g，川牛膝20g”。

服药1周后，诉前症明显减轻，后于前方加减治疗3个月后，诸症渐消，且尿检转阴，B超提示：双肾泥沙样小结石较前减少，且体积较前更为缩小，后停药。之后每年至少复发2次，因症状和辅助检查结果均同上，故笔者每次仅电话告知其续服原方，起初疗效尚可。

然至2009年3月初再发时服上方已无效。除腰痛症状明显外其余仍同上，尿检提示：白细胞和红细胞均为+++，予“抗菌药”注射液治疗7天后，患者诉上述症状仍明显，尿检仍同上。后于2009年3月底再次赴笔者处就诊，主诉同上，且伴神疲乏力、夜寐欠安，舌质红，苔薄微黄，脉细缓。再次辨证为膀胱湿热下注型“石淋”，予“八正散”合“三金汤”加“穿山甲10g”以加强清热利湿、软坚散结功效。该方连续服用2周后，患者诉症状未见好转，尿检仍同上。后患者改诊于某老中医，笔者亦陪同前往。见医家仔细诊脉后口诉：右关脉沉缓而无力，右尺脉虚浮，左关脉弱，舌质红，苔薄黄，石淋病反复，乏力，辨证为：肾阳不足、气血亏虚为本，余邪未尽为标。根据“四诊合参”法，拟治本为主，佐以治标。方选“济生肾气丸”合补益气血法加减：生黄芪30g，太子参20g，当归10g，生白芍10g，生地15g，淮山药20g，山茱萸10g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓15g，炮附子10g(先煎40分钟以上)，肉桂5g(后下)，黄柏10g，车前子10g(包煎)，怀牛膝12g。服用上方1周后，诸症即明显减轻，服药2周后复查尿检提示：镜下白细胞3～5个，镜下红细胞5～7个；B超复查：双肾泥沙样小结石较前明显减少。后该医家予前方加减再服1个月后，细审舌脉：右关脉缓而较前有力，右尺脉仍稍虚浮，左关脉较前有力，舌质已不红，苔薄已不黄。故嘱患者改为“济生肾气丸”合“八珍冲剂”。随访至今已7年余，未再复发。

按该病例初诊时根据其脉、症，辨证当属正确。然之后患者多次复发而联系笔者时，吾在未提及需行脉诊、舌诊等要求的情况下，仅凭症状，将其均辨证为“湿热内蕴型”，且过用寒凉和破血的药物，极易耗伤正气而反致病情迁延不愈。3年后，患者因对原方无效而再次就诊于笔者，当时已有“神疲乏力、夜寐欠安”的新症状，且脉象已由3年前的缓脉而转为细缓，然笔者因忽略了脉象的改变和新症状的出现，再次误诊。无效后改诊医治，幸该名医极其重视脉诊。诊得：右关脉沉缓而无力，提示“脾气虚”；左关脉弱，则提示“肝血不足”；结合左、右关脉脉象，提示其存在“气血不足证”；而尺脉虚浮，则提示“肾阳不足证”；舌质红，苔薄黄，提示“余热未清”，结合“乏力、寐差”，应辨证为：肾阳不足、气血亏虚为本，余邪未尽为标，法当标本兼顾，以治本为主。予“济生肾气丸”合“黄芪、太子参、当归、生白芍”为主，佐以黄柏、车前子、泽泻清利下焦余邪，后诸症渐除，舌、脉明显好转而改为中成药维持疗效，随访至今病情稳定。本例误案再次提示“平脉辨证法”的重要性。

2 少阴病“喉喑”误诊为“肺阴不足证”“肾阴不足证”“肺肾阴虚证”案

患者王某，女，50岁。因“持续声音嘶哑伴午后低热、夜间口干3年余”就诊，期间多方求诊，西医诊断为：慢性声带炎。因消炎药治疗无效，赴“浙江省名中医馆”多名国家级名老中医处就诊，先后辨证为“肺阴不足证”“肾阴不足证”“肺肾阴虚证”，因症状反加重而改赴北京寻一冯氏老中医，笔者查看该医家处方记录如下：虽音哑、低热，然舌质淡，苔白，右脉沉缓，夜间口干而不欲饮，当属“少阴病”，根据《伤寒论》原方，予“半夏散及汤方”调治。一周后，患者因声音嘶哑和低热已基本痊愈而返杭，今遵该医家医嘱再守方1周，后笔者多次随访而未见复发。

按该例乃笔者在2010年行“中药转方”时发现的案例，值得借鉴和学习。因患者有“音哑、午后低热、夜间口干”症状，多位浙江医家均辨证为“阴虚证”，虽笔者不知当时之舌脉情况，然根据“以方测证”法，提示当时浙江医家认为其所查之舌(或)脉可能有热象，或医家采取了“舍脉从症法”。而北京医家则紧抓“舌淡苔白，右脉沉缓，伴口干而不欲饮”等阴证表现，辨证为“少阴病”，正如《伤寒论》第313条原文：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”本例若非北京医家辨明脉象和紧抓“虽音哑、低热，然夜间口干而不欲饮”的主症，且结合舌苔，作出正确辨证，继而恰当运用经方，否则该例病情恐进一步加重。

3 气血两虚、营卫不和型颜面潮红伴盗汗误辨为肝肾阴虚证、阴虚火旺证案

患者甘某，女性，56岁，初始因“颈部拘挛伴酸痛1年”于2016年9月5日赴外院“骨伤科”服用中药：生黄芪15g，虎杖15g，熟地黄15g，防风10g，羌活10g，杜仲15g，豨签草30g，穿山甲粉3g(吞服)，薏苡仁30g，连续服用该方近1个月后，出现颜面部潮红明显，伴时感潮热、盗汗，多位医家辨证为“肝肾阴虚、阴虚火旺证”，予“大补阴丸合青蒿鳖甲汤”加味为主。因上述症状反加重而于2016年12月至笔者处就诊。笔者详审脉症后，诊得其右脉缓而无力，左关脉弱，舌苔薄，同时患者诉时恶风，伴自汗、盗汗、颈部不适，虽患者有面部潮红明显，伴潮热，但根据其脉象、主症及舌苔，笔者辨证为：气血两虚、营卫不和证，治拟“三建中汤”加减调理。2周后复诊时见患者面部潮红较前已明显消退，且诉潮热、盗汗、颈部不适症状亦大减，再次诊脉提示：右脉缓而较前稍有力，左关脉仍尚弱，舌苔薄根腻。根据上述脉象和主症的变化，笔者认为患者“营卫不和证”已消退，而“气血不足证”仍明显，故予“参苓白术散”加减合“黄芪、当归、白芍、葛根、石菖蒲、防风”续服。2周后复诊，患者面部潮红已退，且自诉潮热、盗汗、颈部不适感均消失，仅时有夜寐梦扰，伴心悸，诊得右脉缓而稍显无力，左关脉小弦，仍辨证为：气血两虚证，而改服“归脾汤”加减服用1个月。随访至今诸症未作。

按该例初始在“骨伤科”误用“益肾祛风、活血化湿”中药后，出现明显面色潮红，伴潮热、盗汗，前医仅依上述症状而误认为“阴虚火旺”证。笔者详审脉症后发现，其右脉缓而无力，提示“脾气虚”；左关脉弱则提示“肝血不足”；结合主症“恶风、汗出、潮热”，则辨证为“气血两虚、营卫不和证”。正如《伤寒论》所云：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之”。根据患者脉象提示“气血不足”明显，故笔者采用“桂枝汤”加黄芪、参、当归，即“三建中汤”加减。二诊时诉颜面潮红、多汗、恶风等症已减，且诊其右脉缓而较前有力，提示：脾气虚证较前稍好转，而“营卫不和”证已消退；然左关脉仍弱，其舌苔转薄根腻，结合脉、症变化，则提示辨证为：气血两虚，脾虚湿滞证为主，故以“参苓白术散”加减方治疗。后根据主症变化，而改辨证为“心脾气血两虚证”，故使用“归脾汤”结尾。本例具有颜面部明显潮红，伴潮热、盗汗等症状，若非时刻采用“平脉辨证”法，则难以挽治。

4 脾虚湿滞型粉刺误诊为肺热证案

患者，男性，23岁，因“颜面部、背部散在鲜红色丘疹2月余”于2017年6月1日赴笔者处就诊。西医诊断为：痤疮，求诊于多位本市中西医结合或中医皮肤科名医，均予“外用药”合并“清热解毒凉血”类方为主口服，2个月后疗效仍甚微。笔者初始时，因诊得脉缓，舌苔薄腻，且自诉上述部位仍存在较多新发的鲜红色时皮疹，伴咳嗽2月余，少痰，色时黄，故根据“肺主皮毛”理论，选择《外科大成》卷三之“枇杷清肺饮”加减：枇杷叶10g，桑白皮15g，黄连3g，黄柏6g，太子参20g，生甘草3g。连服7剂后，患者诉面部、背部鲜红色皮疹反加重，且连及胸部，同时咳嗽较前明显加重。后笔者再审脉症后发现，患者脉象虽缓而显无力，提示“脾气虚”；舌苔薄根腻，提示兼夹湿证；且根据之后患者诉平素大便多稀溏，日行2至3次，平素服用“寒凉药物”后诸症加重等主症，脉症合参后辨证为本例乃“脾虚湿滞型”粉刺，予“参苓白术散”法加减，处方：生黄芪25g，太子参20g，炒白术12g，茯苓15g，生甘草5g，陈皮6g，生薏苡仁30g，炒薏苡仁30g，淮山药20g，炒扁豆15g，桔梗6g，芡实12g，阳春砂6g(后下)，苏梗10g，川朴花10g，炒鸡内金6g，连服7剂。

二诊：诉颜面、胸背部红色丘疹较前明显消退，且咳嗽亦大减，舌脉同上，仅诉时夜寐梦扰，遂于前方改：生黄芪30g，余药不变，续服7剂。

三诊：颜面部、胸背部鲜红色丘疹已消失，仅可见痘印，且诉近1周来已无明显咳嗽、咯痰，守方续服1个月后，再诊时脉象虽缓而较前明显有力，舌苔薄根微腻，嘱其改服“参苓白术颗粒”巩固。

按笔者初诊时舌、脉已提示脾虚湿滞，然症状则出现皮疹色鲜红伴咳嗽痰黄，似提示肺热证，此时脉、症不同，需明辨采用“舍脉从症”法或“舍症从脉”法。正如徐灵胎所云：“有益从症者，有益从脉者，必有一定之故。若辨证不明则不为症所误，必为脉所误。”本例笔者于初诊时错误采用“舍脉从症”法，主要原因为当时未注意前医曾采用诸多“寒凉”口服或外用药仍无效的主症，仅凭其皮疹色鲜红、咳黄痰等症状即错误“舍脉”，其教训深刻。本例幸之后再详审脉症，及时纠正辨证错误，否则易导致病情迁延难愈。该案例的诊治过程再次说明临床上采用脉、症结合的“平脉辨证”法，方可降低误诊误治率。

[1]李 航.杨少山治疗老年病经验[J].中医杂志，2007，48(4)：301-302.

[2]李 航，杨少山.浅谈阴虚血瘀的机理及其治法[J].中医杂志，2011，52(23)：2062-2064.

[3]李 航.杨少山膏方调治疑难杂病验案举隅[J].中医药通报，2007，6(5)：55-57，60.

[4]李 航.杨少山运用养阴法治疗举隅[J].浙江中医学院学报，2005，29(3)：47-48.

[5]李 航，蒋宁峙.从误诊误治案例再谈平脉辨证[J].中医药通报，2017，16(5)：61-63.