《金匮要略》妇科病治疗特色及养胎理念*

南京中医药大学(南京，210023)

毛文静 沈 劼△

《金匮要略》是中国现存最早的治疗杂病的医学著作，其中关于妇人病证治的三篇共有条文44条，载方36首，讨论病证20余种，理法方药悉数具备，内治外治方法丰富多样，兼备理论性与实用性，为后世诸多医家学术理论的形成作出重要贡献。

妇科病的治疗特色

《金匮要略》妇人病三篇，共分述妊娠、产后、杂病三大类疾病。因妇人之病多由气血之因，如妊娠耗血、产后失血、月经不调或不通以及癥瘕积聚，皆为气血营运障碍之疾， 故其治法特点，总以调理气血为主，突出活血化瘀。

1.妊娠病治疗特色

攻补兼施，力求和缓 在《金匮要略》中，妊娠病的治法一方面以有病治病、祛病保胎为原则，一方面以方药精简、药力平缓为特点，祛病同时充分考虑到药物对妊娠孕妇及胎儿的影响。如治疗妇人妊娠兼素有癥块时，便是采用丸剂“桂枝茯苓丸”，取其药力平缓，渐消癥块，防动胎血。

当药则药，有故无殒 仲景治疗妊娠病还体现出“有故无殒，亦无殒也”的治疗思想。如治疗妊娠有水气的孕妇时，采用葵子茯苓散，《金匮要略浅注》中指出：“葵能滑胎而不忌，有病则病当之也。”[1]这阐明仲景在治疗内外皆有水饮的孕妇时，其治法不同于一般的利尿逐水法，他选择性味平和的茯苓，并佐以利尿强壮的葵子，体现了在妊娠期爱护气血津液的基础上要当药则药，有病当先治病，病去则胎自安的治疗思想。故曹家达曰：“葵子滑胎而不忌者，所谓‘有故无殒，亦无殒也’。”[2]434

2.产后病治疗特色

以补为主，兼顾祛邪 在妇人产后病的治疗中，仲景有两大突出特点，一是注重气血津液的补益，二是兼顾祛除外邪。妇人产后气血耗损严重，易致气血亏虚或瘀血阻滞，且分娩大汗出，阴津耗伤，体内阴阳俱虚弱，故仲景在治疗时，以此为病理基础，把握疾病本质原因，时刻顾护产妇的气、血、津液。如当归生姜羊肉汤中，以味厚气温的羊肉补气生血；枳实芍药散中，以大麦粥服下，和肝气兼养心脾，行滞中寓补养；竹皮大丸方中以桂枝运气血奉心通乳。在产后中风病的治疗上，又能体现出仲景补益兼顾祛邪的特点。产后中风，尤怡曰“此为产后表有邪而里适虚之证”，程琳曰“产后血虚，多汗出，喜中风，故令病痉”[2]448。因产后体虚，复感外邪，致使营卫不和，故出现头痛、恶寒发热、汗出、干呕等症状。治疗方面，对于中风营卫不和，表邪入里者，仲景采用阳旦汤；对于正气已虚，阳气不足者，则采用扶正力量更强的竹叶汤，此两方皆以桂枝汤为基础加减，既扶正又散邪，体现了仲景在产后病中补虚兼顾祛邪的治疗特色。

无粮之师，贵在速战 仲景对产后病注重补虚，但并不拘泥于补虚，当辨明疾病以邪实为主要表现时，仲景则先攻其实，并不加入补虚的药物。如治疗产后郁冒病解能食，后七八日又复高热的产妇，仲景指出此为“胃家实”发热，用大承气汤泻下攻热，荡涤实邪；治疗产后气血瘀滞，热灼血干，“干血着脐下”所致的腹痛，仲景用下瘀血汤攻其瘀血，瘀血去则新血生；治疗恶露不尽兼阳明里实所致的少腹坚满、大便难，仲景用大承气汤，通大便以下瘀血，收一举两得之功。

由此可见，何时补虚扶正，何时先攻其实，还应具体情况具体分析。当辨明疾病有实邪，本质属里属实，而非体质虚弱所致时，可速攻其实。因此种实邪如“无粮之师”，应“速战速决”，若碍于妇人产后体虚边补边清，与实邪缠斗，反而不能清除病邪，一方面恐会造成邪气留恋，变生他病，另一方面，恐长时间服药加重产后妇人的身体负担。

3.妇人杂病治疗特色

温补行气，攻积散结 仲景根据妇人杂病的表现特点，将妇人杂病的病因总结为虚、积冷、结气三方面。“虚”为体质虚弱，气虚血少，或者阴阳不足，抗病能力薄弱，易感邪气。“积冷”为感受寒邪，凝结不散，积久则坚。“结气”为肝郁气滞，气机不畅，久而气结不通。故气虚血少、风冷凝聚、气结不通可导致经、带、情志病，具体表现为经水断绝、湿热带下及血积胞宫等妇科疾病。

从其遣方用药中可观得，仲景对于妇人杂病的治疗以温补、攻积、行气为主要治疗思想。对于冲任虚寒，不能温煦血液运行，出现血因寒气凝滞，仲景采用温经汤温养冲任、活血散寒；对于水血互结，致少腹胀满、小便不利，仲景采用大黄甘遂汤水血并攻、破血逐瘀；对于肝气郁结，气机不畅，津液不布，聚而为痰，痰气交阻的梅核气，仲景采用半夏厚朴汤行气散结、化痰降逆。

病分三焦，审脉探源 在妇人杂病篇中，仲景还总结了病在上、中、下三焦的表现。他指出，在上焦，多呕吐涎唾，久成肺痈。在中焦，寒结于中易生寒疝，或两胁疼痛；热结于中，则关元痛，脉数，肌肤如鱼鳞。在下焦，易出现月经不调，阴冷，腰腹冷痛，膝胫疼烦，或癫狂抑郁等病。治疗之时，应辨明病属何焦，根据病所在三焦不同，确立不同治法。例如，“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”[3]171妇人吐涎沫为上焦病，当以上焦治法治之，若医生以下法治疗，则成“心下痞”，此时仍应先采取上焦汗法治疗吐涎沫，待上焦病愈，再用泻心汤治疗误治所造成的“心下痞”。

“三十六病，千变万端，审脉阴阳，虚实紧弦，行其针药，治危得安，其虽同病，脉各异源，子当辨记，勿谓不然。”[3]172三焦成病各不相同，又相互影响，使得疾病变化多端，复杂异常。此处仲景强调了脉诊的重要性，在了解病人的症状表现后，结合脉诊，查其阴阳虚实，抓住疾病本质。同样为热入血室病，当妇人经期中风邪入血结时，应和利枢机，转邪外出，方用小柴胡汤；当妇人经期中风，肝脉瘀滞时，清泻瘀热，以针刺期门穴；当妇人阳明邪热，迫血下行时，当清泻实热，仍可针刺期门穴。仲景虽提及脉诊不多，但仍可看出，脉诊对仲景治病特色的形成起了重要的作用。

养胎理念

《金匮要略·妇人妊娠病》中有言：“妊娠养胎，白术散主之。”[3]162这是仲景首次提出养胎理念，认为养胎不唯在血，胎系于肾，又得养于胃。故可见方中白术、川芎健脾温中，除湿安胎，牡蛎固精补肾，蜀椒开痹祛寒，诸药并用，以保养胎儿。又如“妇人妊娠，宜常服当归散主之。”[3]161丹溪曰：“产前安胎，白术、黄芩为妙药也。条芩，安胎圣药也。俗人不知，以为害而不敢用，反谓湿热之药可养胎，殊不知产前宜清热，令血循经而不妄行，故能养胎。”[4]且方中当归和芍药养阴血，川芎又可行血中之滞，诸药合之，以达调养肝脾、清热祛湿之用。

白术散和当归散均可调肝健脾，既能调治母病，又能养护胎儿。但此处所说的白术散和当归散常服、宜服，临床还需要根据孕妇体质辨证分析，综合考虑，不可单纯片面地理解。若胎儿无病母体安康，亦可无需服药。药物终归是用于扶正祛邪，性味偏而不正，无病不可久服。正如《内经》所言：“夫五味入胃，各归所喜……久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也。”[5]但仲景所提出的孕期养胎理念，依然是值得后世重视并深入研究的。

《金匮要略·妇人妊娠病》在论及妊娠伤胎时，提到“怀身七月，太阴当养不养”[3]163，虽此处仲景仅提及一句，并未做详细解释，但此七月太阴养胎之说，为后世逐月养胎理论的形成奠定了基础。王叔和在《脉经》中记载了十月各经脉所主养胎，北齐徐之才则将此学说完善发挥，著成《逐月养胎法》。

总的来说，《金匮要略》妇人病三篇中所总结的治疗特色，皆以辨证论治为基础。通过诊察病患症状表现，结合脉诊，使辨证更为精准，从而把握疾病本质，其后再根据疾病的轻重缓急，或补或攻，或攻补兼施。妇人病三篇中蕴含的养胎理念，为后世医家对于胎孕养生的研究和发展奠定了基础。同时，现存可查见的古代医籍中，《金匮要略》为最早创设妇人病专篇论述的书籍，其妇科病的治疗思想与方法对后世妇科医家理论方药的形成产生深远影响，正如《傅青主女科·序言》中云：“其居心与仲景同，而立方与仲景异……谈证不落古人窠臼，制方不失古人准绳。”[6]

[1] 陈修园.金匮要略浅注[M]. 林慧光，戴锦成，高申旺，校注.北京:中国中医药出版社，2016:231.

[2] 郭蔼春,王玉兴.金匮要略校注白话解(下)[M].北京:人民卫生出版社,2012:434,448.

[3] 朱光被.金匮要略正义[M]. 程传浩，王勇，李丹，校注.北京：中国中医药出版社，2015:161,162,163,171,172.

[4] 朱震亨.丹溪心法[M]. 王英,竹剑平,江凌圳，整理.北京:人民卫生出版社,2005:294- 295.

[5] 山东中医药学院,河北医学院，校释.黄帝内经素问教释(下册)[M].北京:人民卫生出版社,2009:986.

[6] 傅山.傅青主女科[M].北京：中国医药科技出版社，2016.