《圣济总录》中淋证证治拾萃*

上海中医药大学(上海，201203)

施雪斐 王一花 蒯 仂 郭晶磊△

《圣济总录》为北宋政和年间(1111—1118年)宋徽宗赵佶诏集海内名医，并出御府所藏撰成，总结了大量宋以前的方书及民间验方[1]。该书淋证部分沿用了《备急千金要方》中的分类和著录方式，对宋之前治疗淋证的方剂进行全面系统的总结。

《圣济总录》对淋证病因病机的总结

隋《诸病源候论·淋病诸候》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”[2]肾虚为本，膀胱蕴热为标的病机理论，一般为后世医家所宗。《圣济总录·诸淋门·诸淋统论》曰：“诸淋之证，大体缘肾气虚，膀胱有热，唯冷淋为异，善治此者，当熟察之。”[3]亦以为淋证的主要病因病机可归纳为肾虚气化失司，膀胱邪滞。又按常见的辨证分型为卒淋、冷淋、热淋、气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋、妊娠、小儿等十个证型。其病因病机与症状描述多沿用《诸病源候论》，以肾虚，膀胱生热，本虚标实为纲。另卒淋、冷淋、热淋3篇对疾病病因病机的认识发前人所未发，对现代临床仍有一定指导意义，因此本文以卒淋、冷淋、热淋为例，浅析《圣济总录》对淋证病因病机的认识。

1.卒淋缘下焦有热，传入膀胱

淋生于热之说首见于《内经》。《素问·刺法论》曰：“热至则身热……淋闭之病生矣。”[4]历代医家皆有相关论述，引为心法。如刘河间《素问玄机原病式》将淋证的主要致病因素归纳为“热甚客于肾部”[4]，《丹溪心法·淋》提出“淋有五，皆属于热”[5]，《金匮要略》亦责“热下焦者”为淋证之病机，其“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”[6]的症状描述与《圣济总录》“卒然少腹急痛，小便淋数涩痛”[3]之论不谋而合。秽浊热毒滞留膀胱，不通则痛，出现腹部急痛诸症，进一步影响膀胱泌别清浊之能，气化失司，水道不利则发卒淋，以小便淋涩疼痛为主要症状。

2.冷淋缘肾脏虚弱，寒客下焦

淋虽多归于热，然亦可由寒而生。如《景岳全书》云：“虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。”[7]《圣济总录》将冷淋之病因病机和其他淋证进行了区分，认为若肾脏虚弱，阴寒客于下焦，辄正邪交争，满于胞内，水道不宣而发病，状先寒颤，然后便溺成淋，谓之冷淋。其病因病机与《医学心悟》“寒气坚闭，水道不行”[8]之冷淋相合，在此基础上明确了脏腑定位，进一步阐发肾虚内寒、水道不宣为冷淋形成之内因，同时强调状先寒颤、便溺成淋(小便淋涩伴随寒颤)为冷淋有别于其余诸淋的独有症状。

3.热淋缘三焦壅塞，热气并结

热淋之外因一般归咎于邪气犯表，玄府闭塞，郁久化热，循足太阳膀胱经直中入肾，内因责之过食肥甘厚味、内生湿热，或其他脏腑移热于肾所致。《圣济总录》则认为三焦壅塞、热气并结为热淋的核心病机，曰：“三焦壅盛，移热于膀胱，流传胞内，热气并结，故水道不利而成淋也。”[3]三焦为气机和水液运行的通道，三焦有热，阻碍气机，而气机不畅，郁而生热，进一步加重郁热，二者往往互为因果，形成恶性循环，导致热淋的产生与加重。症状描述方面，《圣济总录》云：“其状溲便赤涩，或如血汁，故谓之热淋。”[3]突出热淋以小便短赤为主要症状。

《圣济总录》治疗淋证方药特点

1.方药合证，圆机活法

《圣济总录》辨证析因，圆机活法，遣方用药切合病机，还人健康，似非幸致。例如治疗卒淋、热淋、妊娠子淋、小儿诸淋等辨识为下焦积热之症多用瞿麦、滑石、茯苓、车前子等清利之品，热去则气液宣通，诸症悉减。在诊治过程中，如正气不足之象明显，兼见膀胱虚热者辄取黄芪饮(黄芪、人参、墨旱莲、茯苓、滑石等)，扶正与祛邪并用。值得注意的是，治疗热淋小便赤涩不通时，《圣济总录》治以单味药白茅根，其味甘性凉，入肺胃清热生津，有渗湿泄浊而不伤阴之妙[9]。现代药理亦证实白茅根含有丰富的钾盐，具利尿之功效[10]。热淋甚者转为血淋，多因心火炽盛，移热小肠，迫于膀胱，灼伤血脉而成，常在治疗热淋的基础方上加用栀子、郁金清泻心火，白茅根凉血止血，佐以红花、大黄活血化瘀以推陈出新(离经之血一般可辨为瘀血)。积热久蕴，易煎熬尿液成石，因此《圣济总录》辨治石淋于清利积热的同时配伍涤除砂石之品，如海金沙、石韦、冬葵子等，现代药理亦证实均有解痉排石之能[11- 13]。

治疗冷淋、膏淋、气淋、劳淋等虚实夹杂之症一般补虚与祛邪并用，务求其本。如治疗冷淋之肉苁蓉丸，既用肉苁蓉、生熟地、山萸肉、牛膝、黄芪等药物扶其正，又以黄连、细辛、槟榔祛其邪，故治之多愈。辨治膏淋时用单味葎草，《新修本草》谓之“主五淋，利小便”[14]，现代药理表明葎草黄酮类成分有能促进钠通道的开放从而达到利水的功效[15]。膏淋因肾气既虚，不能制其肥液，迭见小便俱出，滑石汤中用生熟地、白术补益脾肾，木通、滑石、茯苓、芍药祛邪。治疗气淋结涩，小便不通时选用单味白芷，宣肺提盖，通过恢复肺之宣肃功能，从而达到通利下焦壅塞的目的，即《内经》所云“病在下取之上”[4]之法。劳淋脾肾虚损症状最为明显，故其补益之力亦最盛，譬如治肾虚劳，膀胱结淋涩之地黄丸，方中生熟地、黄芪、人参、鹿茸、五味子同用，共奏温阳益肾之功。

2.迁延日久，资之以食

孙思邈认为“药势偏有所助，令人脏气不平”[16]，药物各有偏性，久用可能助长病势，加重病情，或导致新的病理偏向。食疗排邪泄浊以安脏腑，悦神爽志以资血气，因此释情遣食，谨守病机，能起到条达气血，给邪以出路，增益脏腑精气之效用。淋证多辨为本虚标实之证，需长期治疗，是以饮食调摄脏腑之气血较药物更为平和，亦无惧久服妨碍他脏。《圣济总录》专列食治五淋一篇，首次将宋代以前的食疗方系统地归纳，其以粥方、羹方为主，常有殊效。

其中“治热淋，及小便出血，茎中痛”[3]所用车前子叶羹方、“治热病，小便不利”之凫葵粥方，均使用豆豉，而“治五淋，小便不通”则用到了紫苏叶[3]。《圣济总录》认为热淋之核心病机为三焦壅塞，热气并结，而通宣三焦之方，皆扼重上焦，且以气化为先，豆豉、紫苏，入肺理气，使肺气之壅塞者得以宣通，清肃令行，使中、下焦气机斡旋，则三焦水道便通畅无阻，与《温病条辨》邪气蔓延三焦，虽云三焦，盖肺主一身之气，以手太阴肺经为要的理论有异曲同工之妙。《验方新编》检索血淋方皆以淡豆豉为主药，而《本草分经》、《本草纲目》均认为其有“下气调中”之功效[17- 18]，宣肺下气的同时扶正调中，亦与淋证本虚标实的病机相合。

3.惠存诸方，以飨临床

《圣济总录》治疗淋证收录99份处方，涉及162味中药，以滑石、木通、冬葵子、瞿麦、石苇、黄芩、车前子等清利之品为主，多从清热利尿通淋立法，并辨证加用人参、炙甘草、茯苓等健脾益气，立足中焦，鼓动人身之气机，是考虑到淋证易伤正，而人体之正气主要来源于后天脾胃。祛邪同时顾及人体正气，畅达脾胃之气方能达到扶正祛邪之目的[19]。这和现代临床对淋证的认识基本相仿，同时亦有不为现代临床所熟用的药物，可为进一步丰富中医药对淋证的诊治提供参考。

如治疗血淋的大黄散、白茅根汤都用到了乱发(烧灰)，《金匮玉函经二注》认为发乃血之余，能消瘀血，通关利小便，利尿之余兼有一定祛瘀理血的功效，《圣济总录》用之于血淋的治疗可谓别具匠心。而现代医学认为[20- 21]，头发近火则化为炭灰，吸附作用强，不仅能吸附大量水分，还能吸附毒性物质，通过肠道将水分和有毒的代谢产物(如氨、肌酐、高血钾等)排出体外。再如榆白皮，现代临床多用于抗前列腺增生，治疗痤疮等[22- 23]，而《圣济总录》治疗卒淋的茯苓汤、榆皮饮等方中均用到此药，历代本草亦有用于治疗淋证的相关记载，如《本经》认为其主大小便不通，利水道，除邪气，《药性论》则认为其主利五淋。

以上探讨了《圣济总录》对卒淋、冷淋、热淋病因病机的认识及其方药思想。其病因病机概以肾虚，膀胱生热，本虚标实为纲。根据《圣济总录》的原文记载，总结出基于辨证论治，针对不同病因病机选择的不同方药。例如病机为下焦积热治疗中，常用清利之品如瞿麦、滑石、茯苓等。而针对虚实夹杂的病机，一般标本兼顾，扶正祛邪并施，扶正多自脾肾入手，选用生熟地、菟丝子、白术等，祛邪亦兼顾正气，一般加用当归、芍药，在利尿泄浊的同时顾及阴血的损伤。此外，认识到《圣济总录》与现代临床对淋证的认识基本相仿，但亦有不为现代临床治疗相熟的药物如乱发(烧)、榆白皮等，可为进一步丰富中医药对淋证的诊治提供参考。同时，《圣济总录》专列食治五淋一篇，以粥方、羹方为主，亦为今之临床食疗所鉴。

[1] 李经纬，林昭庚.中国医学通史[M].北京：人民卫生出版社，2000：344.

[2] 巢元方.诸病源候论[M].北京：中国医药科技出版社，2011:112.

[3] 赵佶.圣济总录(上册)[M].王振国，杨金萍，点校，上海：上海科学技术出版社，2016：1903- 1910，1912.

[4] 秦泉.全本黄帝内经[M].北京：外文出版社，2013:68，88，128.

[5] 朱丹溪.丹溪心法[M].赵建新，点校，北京：人民军医出版社，2007：225.

[6] 李克光.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，2015：189.

[7] 张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007:221.

[8] 程国彭.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，2006:146.

[9] 蒯仂，吴人杰，许逊哲，等.沈小珩辨治肿瘤方药思想[J].上海中医药杂志，2016(12):1- 3.

[10] 刘金荣.白茅根的化学成分、药理作用及临床应用[J].山东中医杂志，2014(12):1021- 1024.

[11] 王辉，吴娇，徐雪荣，等.海金沙的化学成分和药理活性研究进展[J].中国野生植物资源，2011，30(2):1- 4.

[12] 毛坤，夏新中，张虎，等.中药石韦的药理作用与临床应用研究进展[J].长江大学学报(自科版)，2014，11(6):110- 113.

[13] 李美红.芡实和冬葵子的化学成分研究[D].昆明：云南大学，2006.

[14] 何清湖.新修本草[M].山西：山西科学技术出版社，2013：242.

[15] 陈再兴.葎草黄酮类成分及药理作用的研究[D].北京：中国医科大学，2011.

[16] 孙思邈.备急千金要方[M].魏启亮，郭瑞华，点校，北京：中医古籍出版社，1997：78.

[17] 姚澜.本草分经[M].北京：中国中医药出版社，2015：79.

[18] 倪一泰，李智谋.本草纲目(白话手绘彩图典藏本)[M].江苏：江苏人民出版社，2011：89.

[19] 蒯仂，吴人杰，任宏丽，等.清抄本《罗太无先生口授三法》与朱丹溪存世著作内容比对及学术价值钩玄[J].中医文献杂志，2016，34(4)：7- 10.

[20] 吴中平，孔祥亮，何新慧.一种实用中医治法——肠道吸附法[J].中医杂志，2009，50(12):1125- 1127.

[21] 吴中平.经方的肠道吸附作用分析及实验初证[J].上海中医药大学学报，2009(2):67- 69.

[22] 谭毓治，伍爱婵，叶勇增，等.榆白皮抗前列腺增生和抗炎作用研究[J].中药药理与临床，2003，19(1):21- 22.

[23] 刘汝安.榆白皮汤配合外治法治疗痔疮[J].中国民间疗法，2009，17(8):44.