朱彩凤“塞流、澄源、复本”法治疗无症状蛋白尿经验*

包自阳 殷佳珍 余 瑾 林日阳

浙江省杭州市中医院 浙江 杭州 310007

朱彩凤系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，博士研究生导师，从医三十余载，擅长各种疑难肾脏疾病的中西医治疗。笔者有幸从朱师学习，现将其“塞流、澄源、复本”法治疗无症状蛋白尿的部分经验介绍如下，以飨同道。

1 理论渊源

“塞流、澄源、复本”原是治疗妇科崩漏证的基本大法。明•方广在《丹溪心法附余》中指出：“治崩次第，初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以还其旧……”首倡塞流、澄源、复旧三者次第治之。清代叶天士《叶氏竹林女科•崩漏标本证治》亦云：“治崩漏之法，必守此三者次第治之，庶不致误。”后世医家多遵是说，称之为治疗崩漏的基本大法。无症状蛋白尿患者，以尿中持续排出蛋白质，但患者自己不宜觉察为主要特点。蛋白质作为构成人体的基本物质，可归属于中医学之“精气”“精微”等。精微不固，随溲而下，即为蛋白尿。蛋白尿的病机多由“本虚标实”所致。正虚无力摄精，邪实内扰肾络，病由此生。正虚多因肺气虚损，宣肃无权，精微不布；肾失封藏，精微不固，随溲下泄；脾虚失运，升清不利，反致精气下泄。邪实则多由风湿、瘀血、痰浊所扰，导致肾络受损，精气外溢，下遗尿中。故从发病机制、病理特征上看崩漏病与肾性蛋白尿颇为相似。以此为启发，朱师治疗无症状蛋白尿时常以“塞流、澄源、复本”为主要法则治之。

2 临床应用

2.1 塞流：塞流者，急则治其标也，即截流止涩，固摄精微。是针对肾封藏失职、精关不固，脾虚下陷、统摄失职等病机和证候而制定的，主要指减少或消除尿蛋白和尿红细胞这些精微的流失。《素问•通评虚实论》云“精气夺则虚”，如不及时截流固摄则精微流失，脉中营气匮乏，脾肾失去阴精充养，则肾失开合，脾失健运，水湿代谢紊乱，水不归壑，浊毒滞留体内，临床表现浮肿，小便不利，血肌酐、尿素氮等毒素升高等症状。无症状蛋白尿阶段，患者虽无明显自我症状，但应仔细询问病史，寻找隐匿的、未被患者重视的症状表现，如易疲劳，劳作后体力不易恢复，易感冒，尿中泡沫多，大便时溏，夜尿次数多，望诊会有面色无华、晦黯，脉诊常有脉沉细弱等脾肾气虚表现。治疗上主要分固脾、固肾，固脾即益气健脾，统摄精微；固肾即益肾涩精，固摄精微。偏脾虚者，方用补中益气汤、玉屏风散等；偏肾虚者，方用水陆二仙丹加益智仁[1]。

2.2 澄源：澄源者，治病求于本也。澄源是指消除病因而阻断病机发展。朱师继承并发展了王永钧先生关于肾风病的学术思想。认为引起肾脏病患者蛋白尿和病情进展的主要原因为风湿扰肾。风湿扰肾，贯穿肾性蛋白尿发病过程，是辨证论治的关键。风湿相合内扰于肾，肾失开合，精微下泄，是尿蛋白产生的重要病机。《素问•水热穴论》：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水从其类也。”肾为水脏，司开阖，分清泌浊。风湿扰肾，干扰肾的水液泌别，则出现尿少、浮肿。风湿扰肾不仅是导致肾风病的始作俑者，而且还是使病情加重的独立危险因素[2-3]。祛风除湿法是针对风湿扰肾的病机，以下症状提示风湿证甚重：新近出现的身重困乏浮肿加重，尿中泡沫明显增多，大量蛋白尿，病理上表现为炎细胞增生，内皮细胞肿胀增多，新月体形成，毛细血管袢纤维素样坏死等，舌淡、苔薄腻，脉弦、弦细或沉。常用处方有加减防己黄芪汤（汉防己、防风、生黄芪、炒白术、茯苓、仙灵脾、雷公藤），为减少药物副作用，雷公藤常以雷公藤多苷片代替，或以汉防己甲素片口服。若湿邪郁滞日久化热，湿与热合，则合用四妙丸或程氏萆薢分清饮，清热利湿，分消走泄。风湿扰肾，日久肾络瘀闭，湿与瘀相合为患，使病情缠绵难愈，迁延进展，故在祛风除湿基础上合用活血祛瘀通络之品，如复方积雪草汤[4]。

2.3 复本：复本者，缓则治其本也。无症状尿蛋白患者临床表现隐匿，病程冗长。《素问•六节脏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾受五脏六腑之精而藏之，肾气充则精气内守，肾气虚则精关不固，蛋白精微失守，漏于尿中，故出现蛋白尿。脾主运化，统摄升清，若脾不摄精或脾不升清，致精气下泻则出现蛋白尿。而长期尿蛋白精微丢失，又加重肾精亏虚、脾气不足的基本病机。故复本的重点是调补脾肾，酌情兼顾他法，临床上主要分脾肾阳（气）虚及肾阴亏虚。脾肾阳（气）虚者[1]，治以济生肾气丸等加减；肾阴亏虚者，治以大补阴煎或六味地黄丸。另外，根据中医学“药食同源”“以膳为补”的理论，及现代医学慢性肾脏病饮食管理[5]，笔者制定了不同的药补、食补疗法。如阿胶膏养血，三仁山药粥（枸杞子、桑葚子、薏苡仁、山药同煮熬粥），以健脾益肾。食补有鱼、肉、蛋、奶等中医学所称的“血肉有情”之物，用于肾失封藏致尿蛋白持续流失的精血不足者。这些营养物质的摄入量，应参考患者体重及肾功能情况。

3 病案举隅

汤某，男，56岁。2017年4月15日初诊：患者体检发现尿蛋白1月余，1月前单位体检发现尿蛋白++，红细胞+，平素无明显不适，无浮肿。我院查24小时尿蛋白0.86g/24h，血肌酐75μmol/L，无高血压、糖尿病等病史。建议患者行肾穿刺明确病理，患者因对肾活检有顾虑而拒绝，求中医治疗。细问病史，患者虽日常生活无明显不适，但劳作后易汗出、易困乏，进食生冷后时有便溏，劳累后尿中泡沫多，平素怕冷，遇事易失眠，诊见面色无华，舌淡、苔白，脉弦细。中医诊为尿浊，辨证属脾肾气虚，风湿内扰。治宜补脾益肾，祛风除湿。治以水陆二仙丹合防己黄芪汤加减。方药：黄芪、熟地各30g，炒山药20g，党参、金樱子、芡实、益智仁、炒白术、徐长卿、鬼箭羽各10g，仙灵脾、茯苓、汉防己各15g，防风6g。14剂。4月29日二诊：服药2周后，患者感体力增，四肢温，劳累后尿中仍有泡沫，复查尿蛋白+，红细胞++。上方加荠菜花、仙鹤草各30g。14剂。5月13日三诊：精力较前旺盛，睡眠佳，二便调，尿蛋白阴性，红细胞+。仍以上方为基础加减治疗，3个月时查24小时尿蛋白定量0.34g/24h，尿蛋白阴性，红细胞阴性～+。

按语：隐匿性肾炎患者往往无异常症状，给辨证治疗带来困难。此时，应对其生活起居状况详细询问，寻找蛛丝马迹，尤其是一些容易被忽视的症状，如该患者劳作后易汗出、困乏、尿中泡沫等，并应结合舌脉加以辨证，灵活运用“塞流、澄源、复本”法治之。通过详询病史，发现其存在隐匿的“脾肾气虚”证，结合舌脉及微观辨证，确定为“脾肾气虚、风湿内扰”。按“塞流、澄源、复本”之法，予水陆二仙丹合玉屏风加益智仁涩肾固脾益精，以塞其流；予汉防己、徐长卿、鬼箭羽祛风除湿以澄其源；以四君子汤加熟地、仙灵脾、山药等健脾益肾，复其本。二诊时，患者尿蛋白减少，但尿红细胞略有增多，故予荠菜花、仙鹤草收敛止血，蕴塞流之意。后经3个月调治，患者精力较旺盛，睡眠佳，尿蛋白转阴，尿红细胞好转，疗效显著。