糖尿病足的中医研究进展

肖智慧，曹刚，黄强，杨宝钟，郑硕，李鹏，戴娜，修丽梅*

(1.北京市回民医院，北京 100053；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

糖尿病足这一词汇在我国中医古文献中未记载，现代医学于50年代根据糖尿病患者并发糖尿病血管病变而肢端缺血和神经病变而失去感觉，合并感染的足，故而命名为“糖尿病足”。糖尿病足是我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。

“糖尿病足”这一病名虽是现代词汇，但该病自古有之。考究我国传统医学文献，历代医家对糖尿病足并无完全一致的称谓，目前对其中医病名亦未统一，一般根据其肢体末端发凉、麻木、疼痛、溃烂及坏疽等临床症状将其归入“消渴病”“脱疽”“痈疽”“脉痹”等相关疾病范畴。我国历代医家对糖尿病足的病名病症、病因病机、临床诊治、预后调理等均有着详尽的记载。本文就此进行简要的归纳总结。

1 中医学对糖尿病足的认识

1.1 糖尿病足的中医病名病症

中医学对糖尿病足中医病名证候的记载，最早见于先秦时期的《黄帝内经》：“发于足趾名脱痈。”随后书中又阐述了痈、疽之别。东汉·华佗《神医秘传》对糖尿病足的发病规律及疾病特点进行详细描述：“此症……先痒，而后痛，甲现黑色。久则溃败，节节脱落……”。我国现存最早的外科学专著——《刘涓子鬼遗方·卷四》就有关于“脱疽”发病部位、证候及转归的描述：“发于足指名曰脱疽……其状赤黑……治不去，必死矣”此后，对于糖尿病足，医家多以“脱疽”之名命之。

如唐朝《外台秘要》、宋朝《窦氏外科全书》、元代《卫生宝鉴》《丹溪心法》、明代《外科正宗》《外科发挥·脱疽》以及清代《外科全生集·脱骨疽治法》等对糖尿病足的症状与消渴病的联系、糖尿病足的证候表现皆有详尽描述。

1.2 糖尿病足的中医病因病机

关于糖尿病足的发病之因，早在先秦时期，《黄帝内经》因糖尿病足患者多伴有肢体麻木，《素问·逆调论》即有“不仁”的记载：“营气虚则不仁，卫气虚则不用。营卫俱虚，则不仁且不用”。可见营卫失调、气血壅滞不通、热毒腐肉成脓是糖尿病足发生发展的内在因素。

汉·张仲景《金匾要略》、宋·陈无择《三因极一病证方论》总结出外感六淫、内伤七情、邪毒等皆可引起疮疡(糖尿病足)，同时亦强调人体正气强弱，脏腑功能是否失调是引起痈疽(糖尿病足)的重要因素。明·外科专著《外科正宗》又从内在因素对脱疽(糖尿病足)的本质及其病因病机做出精辟地分析：“夫脱疽者，外腐而内坏也……因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气结精伤”。

综上所述，糖尿病足的中医病因病机不外乎外感六淫，饮食、劳倦失宜，或外来伤害，致营卫失调、脏腑机能失司，从而气血壅滞。或积而化热成毒，腐肉成脓；或血脉瘀阻，筋脉失养而枯。

2 糖尿病足的中医临床治疗

2.1 古代对糖尿病足的治疗方法

中医学在治疗脱疽、痈疽、疮疡等方面积累了丰富的临床经验。早在先秦时期《周礼·医师章》就有关于“疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝(同“注”)、药、刮、杀之齐。”的记载。该书提出的“祝”“杀”分别代表中医外科所说的外敷药、去腐法。《黄帝内经·灵枢·痈疽》亦有关于手术疗法治疗糖尿病足的记载。华佗在《神医秘传》中描述糖尿病足发病证候及发展规律之余，最早提出了本病的内服药物疗法和外敷药物疗法，该内服方即四妙勇安汤，在后世内外科中皆得到了广泛的应用。

孙思邈在《千金翼方》中提出了手术治疗“脱疽”的方法和原则：“毒在肉则割，毒在骨则切”，同时又在《备急千金方》中记载了用猪蹄汤洗疮的具体方法。宋代《太平圣惠方》，从散结、排脓、消肿和生肌等几个方面，立法创方治疗外科疮疡、痈疽。自宋以后，我国传统医学对脱疽的诊治近一步系统化、明确化。元代齐德之著的《外科精义》亦记载了创面脓溃之后，应用祛腐排脓、敛创生肌之膏药的重要性。明代陈实功的《外科正宗》提出“脓出方自腐脱，腐脱方自生肌，肌生方自收敛，收敛方自疮平”理论，详细记载了太乙膏、生肌玉红膏等名方的具体临床应用方法及应用范围。明·《薛己医案》、清·《外科大成》详尽地记载了“脱疽”的外治手法。清·《医宗金鉴》更是明确论述了去腐生肌法在治疗“脱疽”的作用。

2.2 糖尿病足的现代临床研究

近年来，在中医学“整体观念”“辨证论治”等基础理论指导下，研究发现中医药治疗糖尿病足具有极大的优势。在内外结合，保守治疗糖尿病足方面积累了丰富的科研经验，取得显著的临床疗效。并在继承先贤们优秀经验的基础上，不断探索中医药保守治疗治疗糖尿病足的独特优势。

2.2.1 糖尿病足的中医内治研究

2.2.1.1 分型论治

李亚廷结合多年临床经验总结出：糖尿病足患者以气阴两虚为本，寒湿、湿热、火毒、瘀血为标，通过对57例糖尿病足患者进行临床辨证分型为寒湿阻滞型、湿热炽盛型、瘀血内停型、气阴两虚型，分型论治，其总治愈率达到86.49%[1]。张勇涛等[2]将76例糖尿病足患者结合其临床表现分为四型：湿热下注型25例、热毒炽盛型24例、寒湿阻滞型12例、阴阳两虚型15例，通过辨证施治，收到了满意的临床疗效(总有效率为90.8%)。

张永青等[3]以阳和脱疽方加减治疗41例糖尿病足患者，临床总有效率达脱疽患者, 其总有效率达93.75%。祁涛等[4]以四妙勇安汤加味治疗糖尿病足30例，有效率达90.2%。高如宏等[5]以益气养阴通脉法为主，临床应用消渴病通脉方治疗32例糖尿病足患者，临床总有效率达93.3%，远远高于进行常规治疗的对照组(其总有效率为73.3%)。

2.2.1.2 分期论治

祁琳等[6]对32例糖尿病足患者在联合西医控制感染、改善循环及营养神经功能等常规治疗基础上，予以中医辨证分期论治：如急性发作期(湿热壅盛期)予以四妙勇安汤合萆薢渗湿汤；缓解期(热毒内蕴期)予以顾步汤；恢复期予以十全大补汤合桃红四物汤。连续治疗14天后，总有效率达90.6%。

韩飞等[7-8]在以益气养血，温经通络为主的芪归通络汤基础上，根据糖尿病足发生发展过程中的初期、急性期、恢复期，分期论治，酌情用药，结果治疗组总有效率高于西医对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.2 糖尿病足的中医外治研究

古语有云：“发于四末，药物难达”。对糖尿病足的临床治疗，单单仅靠内科治疗还远远不够。故对糖尿病足的治疗还需要外科局部疗法的参与。中医学在外科治疗方面积累了丰富的临床经验：如蚕食疗法、药捻引流法、敷贴法、湿敷疗法、箍围疗法、浸渍疗法等。同时也创制出多种外用制剂，有膏、丹、丸、散等多种剂型，如著名的白玉膏、九一丹、生肌散、清凉油等。治法独特，疗效显著。

2.2.2.1 分型论治

王自辉等[9]对163例糖尿病足患者在应用中药薰洗疗法结合祛腐生肌换药基础上辨证施治，如对脓腐热盛者，给予金银花、蒲公英等清热解毒类草药；对气阴两虚者，给予黄芪、红花等益气活血类中药，临床总有效率达95.7%。李友山等[10]对湿热毒盛型糖尿病足溃疡患者予中药清热解毒利湿之剂——“蚓黄散”外敷，在治疗1～4周进行动态观察与监测。结果发现，与对照组(以甲硝唑葡萄糖注射液外敷)相比，中药“蚓黄散”外治可明显改善糖尿病足溃疡临床症状(P<0.01)。闫伟[11]对40例湿热毒盛型糖尿病足患者在给与西医基础治疗的同时，配合中医局部辨证外治法，结果总有效率高达97.5%。

2.2.2.2 分期论治

辽宁中医药大学附属医院吕延伟教授[12]结合自身多年临床经验，将糖尿病性足概括为湿热毒盛型和气血两虚型2 个证型，提出发病的初期湿热毒盛型为主，治宜清热利湿、解毒消肿为主，外敷油调膏以清热解毒、提脓拔毒；中后期阶段多表现为气血两虚型，治宜益气养血、温经通脉为主，外敷一效膏以祛腐生新、敛疮生肌。

阙华发等[13]对153例糖尿病足患者进行全身整体治疗并结合中医分期辨证论治：如对于急性发作期患足，通过清凉油调敷、金黄散箍围创面局部；对于湿性坏疽者，给予切开引流减压术，配合“蚕食疗法”，清除坏死组织；对于干性坏疽者，先外敷油膏厚贴，软化局部组织，再行“蚕食疗法”清创；对于创面合并感染者，酌情选用相应膏丹如九一丹、八二丹等，或给予复方中药煎汤；对于脓腐尽去者，则给予生肌散、冲和膏等促进组织生新；对于形成穿通性窦道或溃疡者，则用药捻引流、挂线疗法配合灌注法、垫棉缠缚疗法以去腐生肌。临床总有效率达88.2%。

金真等[14]对40例Wagner0级的糖尿病足患者在相应西医基础治疗上联合运用中药穴位贴敷、中药穴位注射及中草汤药足浴法，治疗2周，临床总有效率达92.5%，疗效优于基础治疗组(总有效率为67.5%)。李巧霞等[15]采用清创联合创面湿敷、中药足浴、外用生肌玉红膏三联疗法治疗30例Wagner2级糖尿病足，结果发现临床治愈率明显高于对照组(采用换药联合创面湿敷治疗)。

2.2.3 糖尿病足的中医内外合治研究

正如《理瀹骈文》所云：“外治之理，即内治之理；外治之法，亦即内治之药，所异者法耳”。无论是内科治疗糖尿病足还是外治疗法，其理法方药始终终于一脉。

为观察中药内外合治糖尿病足的临床疗效，王守民等[16]将糖尿病足的内科分型论治与外科分期施治相结合，对64例糖尿病足患者进行临床分型，在内服中药汤剂的基础上配合足浴疗法(将内服方渣加荊芥、天花粉、五倍子等药煎水泡足)，总有效率达98.44%。查丽春[17]对2008年—2012年期间入院进行治疗的72例糖尿病足患者予内服汤药(当归、红花、黄柏等活血化瘀、清热解毒之品)+拔毒生肌散外用包扎创面，观察发现治疗组患者溃疡的愈合程度及总有效率明显高于对照组(同期入院进行纯西药+外科常规换药)。

中国中医科学院广安门医院著名老中医赵永昌，师出名门(师承于京师外科名医段馥亭)，在总结先贤经验基础上，结合自身60余载临床经验概括出出糖尿病足以“血脉瘀阻夹热毒型”为多，提出“补消法”治疗糖尿病足。基于此法总结出“赵氏脱疽方”(包括内服用的“赵氏脱疽汤”和外用的“赵氏脱疽膏”)。修丽梅等[18-23]一直致力于糖尿病足的临床研究，通过临床研究发现,赵氏脱疽方(口服“赵氏脱疽汤”+局部外抹“赵氏脱疽膏”)可明显控制患者血糖，显著降低其糖化血红蛋白水平及血液循环相关检测指标，改善患者全身症状及局部证候，改善患者血管功能，延缓周围血管疾病的发生、发展，综合提高糖尿病足的治愈率及有效率(总有效率92.3%)，从而减少截肢等情况，降低致残率。

3 小结

中医药在治疗糖尿病足方面取得了显著的疗效，可明显改善糖足预后，提高患者生活质量。这不但减轻了患者的经济及精神负担，也减少了社会的医药开支，体现医学的真正价值。现在中医药受到世界各个国家越来越多的重视，我们在挖掘整理中医文献、中医传统疗法、经验方药的同时，应该做到在继承中发展，即通过采用现代医学的理论和技术，进行中医“四诊八纲”客观化、智能化研究和中医应用技术的研究，使名老中医的验方和领先的诊疗技术，得到广泛使用。但目前我们中医临床及科研中对糖尿病足还没有完成统一的辨证分型理论，亦没有客观的临床评价标准，故难以对糖尿病足患者制定出统一的中医临床治疗方案。此外，中医药在临床治疗效果方面效果虽显著，但中医药的现代药理研究，以及其内在作用机制和作用靶点相关的研究还比较少，难以制定出相应的治疗策略，故使选方用药受到局限。针对以上问题，我们在以后的临床与研究中，应该在继承先贤经验的基础上，完善中医对糖尿病足的中医辨证分型，制定统一的诊疗及评价标准，对糖尿病足患者进行合理的健康宣教，以便更好地发挥传统医学在疾病诊治过程中的优势，更有效地指导临床工作[24]。

[1] 李亚廷.中医辨证治疗糖保病足病57例体会[J].医学信息,2011，24(9):4535-4536.

[2] 张勇涛,徐雪鹏,陈力.中西医结合治疗糖尿病足坏痘76例疗效观察[J].华中医学杂志,2008,32(2):140-141.

[3] 张永青,徐晓阳,吴克林,等.“阳和脱疽方”为主综合治疗糖尿病足41例临床观察[J].江苏中医药,2011,43(2):39-40.

[4] 祁涛,邹文凯,钱正宇,等.四妙勇安汤加味治疗糖尿病足30例[J].陕西中医,2007,28(4):435-436.

[5] 高如宏,翟丽萍.酸甘益气养阴通脉法治疗糖尿病足临床观察[J].宁夏医学杂志,2004,26(11):712-713.

[6] 祁琳,李大勇.辨证分期联合西药治疗糖尿病足32例临床观察[J].实用中医内科杂志,2014,28(6):50.

[7] 韩飞,杨海英,韩新玲,等.益气养血、温经通络法治疗糖尿病足55例临床观察[J].临床合理用药杂志,2010,3(3):58-59.

[8] 韩飞,杨海英,彭国庆.益气养血温经通络法分期治疗糖尿病足的体会[J].河北中医,2010,32(4):533-534.

[9] 王自辉,李红霞,王晓媛.中西医结合治疗糖尿病足163例分析[J].辽宁中医杂志,2006,33(4):457-458.

[10] 李友山,杨博华.“蚓黄散”干预糖尿病足溃疡愈合过程中AGEs与促愈合因子相关性研究[J].世界科学技术,2015,17(2):350-355.

[11] 闫伟.中医外治法治疗糖尿病足40例疗效总结[D].沈阳:辽宁中医药大学,2011:18-20.

[12] 贾铁东,吕延伟.吕延伟教授分期治疗糖尿病足经验总结[J].中医外治杂志,2014,23(6):63-64.

[13] 阙华发,徐杰男,王云飞,等.中医外治法治疗糖尿病足——附153例临床报告[J].中国中西医结合外科杂志,2007,13(2):103-106.

[14] 金真,林明欣,林燕玲,等.运用中医外治三联模式治疗0级糖尿病足40例临床观察[J].中华中医药杂志,2013,28(2):443-446.

[15] 李巧霞,曾楚华,唐嗣燕,等.三联疗法治疗2级糖尿病足的临床观察[J].湖北民族学院学报(医学版),2015,31(1):70-71.

[16] 王守民,夏冬臣.辨证分型治疗糖尿病肢端坏疽64例[J].实用中医内科杂志,2013,29(5):347-348.

[17] 查丽春.中药内外合用治疗糖尿病足临床疗效观察[J].湖北中医杂志,2013,35(6):21-22.

[18] 修丽梅,刘继前,仝小林,等.赵永昌脱疽方治疗糖尿病足临证经验[J].中国中医基础医学杂志,2010,12(16):1182-1183.

[19] 修丽梅,温金莉,曹建春,等.“赵氏脱疽方”干预AGEs及糖尿病足相关因子的研究[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(1):69-70.

[20] 王亚娜.探讨“脱疽方”通过对醛糖还原酶和内皮祖细胞的影响治疗糖尿病足的机制[D].北京:北京中医药大学,2013:5.

[21] 修丽梅,王振平,严雪梅,等.糖尿病足微血管病变及其药物治疗的研究进展[J].世界中西医结合杂志,2012,7(6):532-534.

[22] 修丽梅,汪卫东,仝小林,等.糖尿病足辨证分型与血液循环检测指标的相关性研究[J].中医药信息,2012,29(3):30-32.

[23] 肖智慧.“赵氏方”对血脉瘀阻型糖尿病足的临床干预及外周血EPCs的影响[D].北京:北京中医药大学,2015:5.

[24] 张心怡,方朝晖.糖尿病足中医临床治疗与研究进展[J].中医药临床杂志,2012,24(2):185-186.