浅论朱丹溪《格致余论》从血论治痛风特色

张帆,周胜利

(合肥市第二人民医院,安徽 合肥 230011)

朱丹溪，元代著名医家，字彦修，婺州义乌人，为金元四大家中滋阴派代表人物之一。丹溪之学始于《内经》，后其师从罗知悌(刘完素弟子)，亦对张从正、李东垣之学颇有研读，形成了自己独树一帜的学术思想和论治之道。《格致余论》乃朱氏的医论集之一，因“古人以医为吾儒格物致知一事”而得名。全书共收医论42篇，涉及内容非常广泛，篇次排列无规律可循，颇有随笔杂记之韵味，大致可分为:饮食色欲箴、养老论、受胎论、阳有余阴不足论、涩脉论、治病必求其本论、大病不守禁忌论、痛风论、疟论等，还有其他杂论数篇[1]。痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。元代朱丹溪首次提出“痛风”的病名，认为痛风的病因主要为痰、风热、风湿和血虚，尤以血虚为关键。本文就《格致余论·痛风》一节，浅论朱丹溪从血论治痛风特色。

1 病因病机

中医对痛风的论述散见于“痹证、历节病、白虎历节、痛风”等概念中。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“寒气胜者，为痛痹”，《内经》中将风寒湿所致的关节不利、肌肉麻木不仁、强直变形统称为痹证。汉·张仲景《金匮要略》在痹证的基础上提出历节病，指出“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐……”“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣”“历节痛,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致”。指出历节病由寒阻血脉，气血不得流通全身所致[2]。隋·巢元方所著《诸病源候论》亦有对历节风的记载,“风历关节,与血气相搏交攻,故疼痛,血气虚则汗也,风冷搏于筋,则不可屈伸,为历节风也”“由饮酒腠理开,汗出风所致也……亦有血气虚,受风邪而得之者”。历节风乃气血亏虚、汗出当风所致[3]。

1.1 血虚生热，复感外邪，合而为病

丹溪认为虚者致病，乃为血虚。或劳倦伤血，阳无所依，虚阳外越，或素体阴虚，阳则偏亢，内热自生，血虚生热。血之盛衰与人体正气密切相关，血虚则正气偏衰，《素问·刺法论》言：“正气存内，邪不可干”。反之，当人体正气不足，则邪气可能乘虚而入，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。故血虚易复感邪气，内外合邪发为痛风。正气虚损为痛风之根本。另朱氏以《内经》为基，言《内经》之未发，认为血分受热而沸腾,再受以阴寒之气，使沸腾之热血受其寒凉,血分痰浊凝涩,从而阻塞脉道,不通则痛，倡痹之病因非仅风寒湿三邪，常兼夹湿痰血瘀。朱丹溪《格致余论·痛风论》曰:“大率因血受热己自沸腾,热血得寒,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外转,污浊凝涩,所以作痛。夜则痛甚,行于阴也”。其认为痛风作痛之因是血中有“污浊凝涩”。故虽有风寒湿三气杂至，仍属痹症范畴，但痛风乃内外合邪致病，颇有异处[4]。

1.2 阴阳为本，气血失调，痹则易生

朱丹溪首提“痛风”一病，将痛风内因归于血虚，《难经本义》说：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”。人受天地之气以生,天之阳气为气,地之阴气为血，以先天论之，朱氏一贯主张“阳常有余而阴不足”，气属阳，血属阴，故气常有余，血常不足，人生本气血不衡，易于发生血虚之证。再以后天论之，风寒湿热之邪下陷于血中，血行于脉，则脉受邪涩滞，阳道不行，令气推动无力，瘀浊内生，更阻脉道，气血皆伤。《丹溪心法》谓：“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉”。郁者，气血失和也。故其言气血失调为痛风之基础病机，病因为风热、风湿、血虚、痰浊内蕴，皆因气血失调所致，风寒湿热之邪侵袭而生。

2 从血论治痛风特色

2.1 温通血脉，解困束之寒湿

朱氏认为，痛风的根本原因在于血中有“污浊凝涩”，再或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒湿之邪痹阻于内，寒凝血瘀，胶结难解，法当以温通为主，行其瘀血，解困束之寒湿，流散其寒湿，通则痛自消[5]。如“东阳傅文，年逾六十，性急作劳，患两腿痛甚，动则甚痛。予视之曰∶此兼虚证，当补血温血，病当自安。遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草，煎入生姜，研潜行散，热饮三、四十帖而安。”患者为六十老翁，劳作过度，丹溪以为其定有虚象，加之其性格急躁，内热易生，瘀血易结，血行不畅，且患者痛甚，寒邪必盛，病位在双腿，故以四物补血滋阴固其本，以牛膝引桃仁，生姜，陈皮温散瘀结，流散寒湿，通则不痛。《用药心法》云：“桃仁，苦以泄滞血，甘以生新血，故凝血须用。又去血中之热”。丹溪曰：“治法以辛热之剂，流散寒湿，开发腠理”，大抵如此[6]。

2.2 清热养血，邪祛而正易安

丹溪认为痛风的主要发病因素在于阴血亏耗，内热已盛，故治疗痛风重视清热补虚之法。纵观《格致余论》中丹溪治疗痛风，均用及潜行散,《医学正传·痛风》论潜行散系“黄柏一味酒浸曝干为细末，每服方寸匕(一方寸匕约等于现在2.7 g左右)煎四物汤服下”清热补虚的思想可见一斑。又如案“邻鲍六，年二十余，因患血痢，用涩药取效，后患痛风，叫号撼邻。予视之曰∶此恶血入经络证。血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛。经久不治，恐成偏枯。遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、生甘草，煎入生姜，研潜行散，入少酒饮之数十帖。又与刺委中，出黑血近三合而安。”朱氏在众活血散瘀之剂中加以黄芩，清热利湿，《本草经疏》曰：“黄芩，其性肃清，所以除邪；味苦所以燥湿；阴寒所以胜热，故主诸热。”又针药并用，刺委中出黑血以散湿热之邪，邪热得去，正气复安[7]。

2.3 阴阳并治，重视气血和调

气血不和，百病从生，丹溪亦善从调和气血关系入手治疗痛风。《格致余论》言“气行脉外，血行脉内，昼行阳二十五度，夜行阴二十五度，此平人之造化也。”如案“朱宅阃内，年近三十，食味甚浓，性躁急，患痛风，挛缩数月，医祷不应。予视之曰:“此挟痰与气证，当和血疏气导痰，病自安。遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁，煎服半年而安。”病患年近三十，平时性情急躁又偏嗜肥甘厚味，朱氏断其必有气滞痰阻，日久血行不畅，气滞血瘀痰凝，交阻脉中，故常于化痰散瘀之剂中加理气之品[8]。正如朱氏所言“治痰先治气，气顺痰自消”，方以桃仁牛膝配以陈皮枳壳通草，牛膝引桃仁通草下行，活血化瘀，《医学衷中参西录》言：“牛膝，原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。”陈皮、枳壳理气健脾，潜行散、生甘草清热解毒，热退脉静，血得以安。《格致余论》曰:“血得行，与气相和，其病自安”。全方理气活血并举，调和气血，阴平阳秘，痛则不日而去。

2.4 辨血论治，慎用燥热劫阴

丹溪以补血滋阴为其指导思想，在治疗痛风时以血分期，治疗大法因时而异，慎用燥热药品，恐其伤阴。如案曰:“比见邻人用草药研酒饮之不过数帖，亦有安者，如子之言，类皆经久取效，无乃太迂缓乎？予曰∶此劫病草药，石上采石丝为之君，过山龙等佐之，皆性热而燥者，不能养阴却能燥湿。病之浅者，湿痰得燥则开，热血得热则行，亦可取效。彼病深而血少者，愈劫愈虚，愈劫愈深，若朱之病是也。子以我为迂缓乎？”由此例可看出朱氏治疗痛风时非常重视血在疾病发展过程中的变化。血行以血充、气通、脉利为健，初期阴血尚存，痰湿之邪较重，用以燥热之品除湿祛痰，其脉得利，气血得热则行，故效[9]。随着病情的发展，阴血暗耗，脉道内瘀血内阻，与痰湿互结，此时若再用燥热之剂，劫其阴血，瘀血更甚，反加重病情。

3 小结

朱丹溪首提痛风病名，在《内经》的基础上，阐《内经》所未发，在《格致余论》《丹溪心法》和《丹溪手镜》等多部著作中皆有关于痛风的论述，认为痛风的发病机制有别于《内经》中所论痹症，在临床表现上亦有别于仲景所言的历节风，在治法上将血作为论治的中心，治疗诸方皆以四物为底补血，借清热、化痰、行气等法以行血，在痛风的各个阶段用药唯恐伤血，渗透了滋阴补虚的思想，颇具朱氏特色，并在此基础上创立了完备的理法方药体系，为后世研究痛风提供了很多启发性的思维方式，为现代临床痛风的治疗提供了许多宝贵经验。