仇湘中教授“从肝论治”颈椎病经验浅析

2018-01-18 20:10邓咪朗薛凡邓豪仇湘中仇杰赵迪民
中医药学报 2018年6期
关键词:筋骨上肢颈椎病

邓咪朗,薛凡,邓豪,仇湘中,2*,仇杰,赵迪民

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南省中医药研究院附属医院,湖南 长沙 410006)

仇湘中教授一级主任医师,二级教授,第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国名老中医传承工作室指导老师,第三批湖南省名中医,从事骨伤科临床、科研、教学30余年,对于颈椎病发病机理和治疗有独特的学术见解,仇师宗《黄帝内经》,取法《医学六要》,认为颈椎病多责之素有体虚或慢性劳损,在风、寒、湿或外伤等因素的刺激下,引发诸症。博采百家之长结合多年临床诊治颈椎相关疾病的丰富经验,将其病理核心归属于“肝虚瘀阻”,提出“补肝通络”治疗思路,从肝论治颈椎病,取得满意效果。笔者有幸跟师学习,受益颇多,现将其治疗颈椎病的经验介绍如下,以飨同道。

1 病因病机

1.1 本虚标实,肝虚瘀阻

中医学中并没有颈椎病病名,根据其症状表现,仇教授认为可归属于“项痹”范畴,古代典籍对该病的描述散见于“痹症”“颈肩痛”“肩背痛”等[1-2]。病之早起,多为感受外邪,以实证为主,《素问·痹论》中:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”。指出了颈椎病常见的外邪致病因素。《证治准绳》言:“颈项强急之证,多由邪客三阳经也,寒搏则筋急,风搏则筋弛”。指出本病多由风寒之邪客三阳经,经络不通而痛。“气血不和百病乃生”。正气虚弱,气血不足是颈椎病发病的主要原因。“邪之所凑,其气必虚”,《济生方》中记载:“皆因体虚腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”正虚卫外不固是颈椎病发生的内在基础,感受风寒湿外邪是发生的外在条件,邪气痹阻经脉是为病机之本,病变累及肢体筋骨、肌肉。其虚者,多责之于肝肾,以往有关本病的治疗多从肾立论。而从肝论治者鲜。《素问·痹论》对其病因的描述“筋痹不已,复感于邪,内舍于肝”。《金匮真言论》曰:“东风生于春,病在肝,俞在颈项”。为从肝论治颈椎病提供了理论依据,仇教授认为肝虚失其所主,正虚邪犯,外感致病是主因。肝为风木之脏,其气升发,喜条达而恶抑郁,主筋、主疏泄而藏血,肝体阴而用阳,以血为体,以气为用,集阴阳气血于一体。古今医家有“肝为五脏之贼”之说,如清代黄元御《四圣心源·六气解》中云:“风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁”;故肝脏功能失常,可引起人体全身气血运行失常,水液代谢功能紊乱,致血癖气滞搏结于颈项所致。或因年高肾气已衰、精血亏耗,或因先天禀赋不足、或因多种慢性疾病迁延日久,筋骨失养,继而出现筋骨失主,不得濡养发为痹痛。或者是由于七情或外伤劳损,使颈部经脉阻滞,加之肝病则主筋的功能障碍,加速颈椎的老化与退变。导致颈椎病的发生。

1.2 肝主筋的功能失常是颈椎病发生的内在因素

中医学认为,筋络、筋膜、椎间盘属筋,筋为肝所主,在《素问·痿论》中提到:“肝主身之筋膜。”指明“肝”对“筋”具有主持、调控作用,正如《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》所言:“筋也者,所以束节络骨,绊肉绷皮,为一身之关纽,利全体之运动者也,其主者所于肝”,阐述了肝“宗筋主束骨而利机关也”的作用。又如《素问·经脉别论篇》云:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”,肝所获取的精气都会散布到筋,发挥濡养作用,筋者络缀形体,连属关节,司关节运动,“屈伸行动,皆筋为之”。只有肝血充足,疏泄正常,使筋得其养,才能使筋力强健而富有弹性,运动灵活。筋在维持颈椎功能的稳定中起着重要作用,筋的损伤和退变是颈椎病发生的主要原因。若肝虚颈部筋失养,失其坚韧之性,筋膜韧带易松弛或出现裂隙,或加之七情六邪或外伤劳损使气血瘀滞,搏结于颈项而发病[3]。临床可表现为颈部拘急疼痛、肌肉僵硬活动不利等症,《石室秘录》的“诸痛治肝也”,亦为从肝论治颈椎病提供了理论依据。基于肝与筋的关系,以及肝的生理特点,导师仇湘中教授治疗颈椎病从治肝入手,使其筋韧骨强,达到气血阴阳调和的生理状态。

1.2.1 肝主疏泄与颈椎病

肝的生理特性为升散条达。肝主疏泄是指肝有保持全身气机畅通的作用,疏则气通而不滞;泄则气散而不郁。肝主疏泄主要与气血运行相关,唐容川《血证论·脏腑病机论》中记载:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。”中医学认为“气为血之帅”,可以推动血液运行。而气机的通畅有赖于肝的疏泄,肝的疏泄功能正常则气血冲和,经络通利,五脏安而不病。若肝虚或肝气郁结而不得舒,肝气失于条达,则会导致气机紊乱、气血瘀阻不畅,颈部筋脉挛急失养而发病,如《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》中记载:“凡病之气结、血凝、痰饮……血痹、虚损,皆肝气之不得舒畅所致也。”可见肝的疏泄功能失常伤筋与颈椎病的发病密切相关,导师仇湘中教授在治疗颈椎病中,十分注重肝疏泄正常与否,并根据其情况辨证施治,肝虚则养肝柔肝,使得肝血充盈,肝气疏散,筋有所养,柔韧有力,从而改善和延缓椎间盘的退变;肝郁则宜疏肝达气。遣方用药常配有柴胡、枳壳、麦芽、山茱萸、白芍、郁金等养肝疏肝理气的药物,每每收到很好的效果。

1.2.2 肝藏血与颈椎病

《素问·五脏生成篇》中云:“故人卧血归于肝,肝受血则能视,足受血则能步,掌受血则能握,指受血则能摄”。简略的概括了肝藏血的生理功能。但肝藏血并不是简单的贮血器,亦是血气化生之所,肝血充盈才能濡养脏腑及筋脉,唐容川的《血证论·脏腑病机论》曰:“肝主藏血焉,至所以能藏之故,则以肝属木,木气冲和条达,不致郁遏,则血脉得畅”。阐释了若肝藏血失司,临床上表现出血瘀、血虚、出血等病理变化[4],血不足则筋骨失养,调节血量功能受损,过量血液归藏于肝脏不能输布于诸经,颈部失于濡养,筋骨失主,则发为痹痛,血瘀则气血壅滞颈部,不通则痛。日久不愈,势必影响其疏泄、主筋的功能,从而加重颈部的病理改变。导师在颈椎病的治疗中重视补血活血,在颈椎病的治疗中常加以“四物汤”加减,使得肝有血可藏,则筋脉柔、筋骨强劲,能束骨而利关节。譬如气虚血瘀者常重用黄芪、黄精,加熟地黄、川芎、地龙等;血痹颈、肩、上肢疼痛麻木者,方用黄芪桂枝五物汤化裁,加以山茱萸、伸筋草、桑枝等;正如《内经》所言:“血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣”,从而达到“治病求本”的目的。

2 治疗方药

仇师师宗中医典籍,博采各家之长结合多年临床经验,创有效方剂——“颈复方”。临床观察治疗颈椎病安全有效[5],临证中,不断优化处方,并随证加减治疗各型颈椎病,方药组成如下:酸枣仁15 g,葛根15 g,丹参15 g,黄芪15 g,白芍30 g,当归10 g,川芎10 g,全蝎4 g,防风10 g,延胡索10 g,甘草6 g。该方结构精当,标本兼治。方中酸枣仁“益肝气,坚筋骨,助阴气”,葛根,解肌通络,合为君药。当归、白芍养阴血柔肝筋,防风、川芎祛风湿除骨节疼痹,以上四味均入肝经,加丹参、黄芪气血同治共为臣药;全蝎入肝经,解痉通络,善治风湿顽痹,配以活血化气第一品的元胡,“行血中气滞,气中血滞”,以调畅气血止痛,共为佐药[6]。甘草缓急止痛,调和诸药为使药。纵观全方共奏补肝柔筋、益气活血,舒筋除痹,通络止痛之效。

3 验案介绍

患者,罗某某,女,42岁,颈肩部酸痛、僵硬,伴左上肢麻木10天,于2016年8月30日就诊。平素多伏案工作。时有颈部酸痛,长时间低头、劳累后发作。自诉10天前,患者午睡吹空调后,出现颈肩部酸胀疼痛、僵硬,继而出现左上肢麻木,颈椎及左上肢活动受限,头部左偏及左上肢下垂时均会诱发疼痛加重,伴有头晕、昏沉感,无天旋地转及耳鸣眼花,易疲劳,食纳一般,二便可,夜寐欠安。舌紫暗,苔白,脉弦。颈椎X线正侧位片示:①颈椎生理曲度变直,椎间隙狭窄。②颈椎骨质增生。颈椎MR示:颈椎退行性变:C3/4、C4/5、C5/6椎间盘变性膨出;C6/7椎间盘向左后突出。专科检查:颈项部筋肉僵硬,紧张,可扪及条索状感,颈项部及肩胛部压痛不明显,颈椎及左上肢主动活动受限,被动活动正常,但会诱发颈部、肩胛部及左上肢疼痛加重;颈椎间孔挤压试验(+),叩击分离试验(-),臂丛牵拉试验(-),霍夫曼征(-),双上肢肌力、肌张力正常,感觉、血运正常。诊断:混合型颈椎病、肝虚络瘀证,处方如下:酸枣仁15 g,葛根15 g,川芎10 g,三七6 g,防风10 g,当归10 g,白芍25 g,黄芪15 g,丹参15 g,全蝎4 g,砂仁4 g,甘草6 g,7剂,水煎,早晚温服。复诊,颈肩部酸胀疼痛减轻,活动可,无头晕、昏沉感,仍有左上肢麻木,以木为主,舌淡紫,苔薄白,脉弦。方证合拍,守原方加减,气虚为麻,血虚为木,加熟地黄,取四物汤方义,补血活血,易薏苡仁为桑枝,以形治形,祛风除痹,连服14剂,患者颈肩部酸痛、左上肢麻木消失,颈椎活动灵活,疾病告愈。

4 小结

颈椎病主要发病机理多由于肝藏血不足,筋膜失养,疏泄失司,导致气血不足,血不能濡养筋脉;加之六淫七情情志内伤或长期劳碌致使局部气滞血瘀所致。仇教授经过长期的临床实践,确立了“从肝论治”颈椎病的学术思想和“补肝通络”的治疗方法。同时注重审证求因,标本兼顾,在补肝的基础上,早期注重祛风解表除痹,中期偏重舒筋活血通络,对于病程较长的患者以补为主,筋骨同治。诊治经验和理念值得进一步发掘、研究及推广。

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