脐敷治疗腹泻型肠易激综合征的Meta分析研究

钱赟达，黄宣，郑红斌

(1.浙江中医药大学附属嘉兴中医院，浙江 嘉兴 314001；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006；3.浙江中医药大学基础医学院，浙江 杭州 310053)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种功能性肠病，它的主要特征为腹痛或腹部不适伴有排便习惯改变，且缺乏可解释症状的形态学和生化学异常[1-2]。本病可能与社会心理学因素、脑-肠轴的异常等相关[3-5]。常见的亚型是腹泻型肠易激综合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)[6-7]。

中药脐敷治疗IBS-D，体现了中医的整体治疗理念，其整体症状改善率在81.5～87.1%[8-10]，有研究发现可能会出现局部搔痒、发红等不良反应[11-12]，故为客观地评价脐敷治疗IBS-D的安全性与可行性，现对中药脐敷治疗与其他疗法的临床RCT资料进行Meta分析研究。

1 资料与方法

1.1 文献资料来源

CNKI、维普、万方、PubMed、Cochrane图书馆，EMBASE等数据库，时间范围为自建库至2016年。并向图书馆借阅书籍，手工检索。

检索策略：采用计算机检索方法。(1)检索时间控制在为自建库至2016年。(2)中文检索词为：肠易激综合征，敷贴、贴敷，脐敷，神阙穴，脐部、随机、对照。英文检索词为acupoint Application、Application、application on navel、Irritable bowel syndrome、Randomized Controlled Trial。

1.2 文献纳入标准

(1)公开发表的以脐敷为主治疗IBS-D的RCT;(2)研究疾病：IBS-D;(3)所有纳入的文献都报道了治疗前脐敷组与对照组基本情况基本一致，两组的资料均有可比性;(4)原始文献中的方案：脐敷组为以神阙穴为主的穴位贴敷，也可加用其他方法，如针灸、内服中药或西药治疗等；对照组：与脐敷组相对应的非贴敷治疗。

1.3 文献排除标准

(1)小儿腹泻；(2)其他疾病引起的腹泻性疾病；(3)动物实验研究性论文、专家经验、综述、文摘、个案报道；(4)非随机对照试验；(5)重复发表论文；(6)原文中存在明显错误及不规范的地方;(7)脐敷组与对照组基线不一致的文献。

1.4 观察指标

纳入的文献至少含有以下一项或以上的指标：总体有效情况、腹痛改善情况、腹泻次数改善情况、大便性状改善情况、不良反应发生情况。

1.5 文献筛选及资料提取

根据上述检索词检出的文献，两人各自浏览完标题和摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献，对于可能符合纳入标准的文献通过认真阅读通篇再进行判断是否符合纳入标准。最后在符合纳入标准的文献中进行信息提取，采集包括文献的第一作者、年度、文献研究对象、病例数、疗效、病程、不良反应等情况，也包括随机、随访等的方法学特征。

1.6 文献质量风险偏倚评估

根据Revman 5.3推荐的 “Risk of bias”评估工具对文献质量风险偏倚进行评估，从随机序列的产生、分配隐藏、对参与者和实施者是否采用盲法、对结局评价是否采用盲法、结局数据不完整、选择性发表、Other Bias(其他偏倚)等方面进行低风险、高风险、风险未知来评判。

1.7 统计分析方法

使用RevMan5.3软件进行统计学分析。

1.8 异质性检验

在合并统计量之前对各研究进行异质性检验，判断这些研究项目之间是否具有同质性，各纳入研究结果间的异质性检验选用卡方检验，假设齐性检验的α值为0.1，本研究结果的两组总体有效率、腹痛改善率、腹泻次数改善率等采用相对危险度(Risk Ratio，RR)，进行异质性检验及95%可信区间(CI)表达。当P>0.1，考虑RR齐性，否则非齐性。如果RR齐性，采用固定效应模式；如果RR非齐性，采用随机效应模式。

1.9 发表偏倚

对总体有效率、腹痛改善率、腹泻次数改善率、大便性状改善率的结果进行发表偏倚的分析，分别运用上述结果的RR值为横坐标，运用SE(log RR)为纵坐标绘制漏斗图，采用漏斗图分析文献是否存在发表偏倚性，通过观察其对称性，评估发表偏倚的影响。如若数据存在偏倚，将会为一个非对称的漏斗图[13]。

2 结果

2.1 文献检索情况

共检索中文文献297篇，英文文献0篇，查重6篇，余下291篇，通过阅读题目、摘要后纳入27篇，再详细阅读全文后纳入22篇，其中有4篇不符合纳入信息提取的要求，故予以剔除，最终有18篇符合纳入标准文献。

合计纳入病例数1 485例，除去脱落例数，脐敷组772例，对照组697例。本研究整理了各研究的脐敷组和对照组中的病例数、平均年龄、性别、病程、疗程、随访情况、结局观察指标等。

2.2 纳入文献研究的特点

基线特征：18项研究中的基线特征为P>0.05，基线特征均衡性为一致性。脐敷组与对照组在年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义，脐敷组与对照组有可比性。

干预措施：2篇[14-15]研究为单纯采用以脐敷与西药作比较；16篇[11-12,16-29]研究为穴位敷贴合用其他疗法如针灸、口服中药、西药等作为脐敷组与单纯相对应治疗方法作比较。

选穴：7篇[14-15,20,23,27-29]研究单纯运用脐部神阙穴。其余的文献选用神阙穴的基础上辨证运用天枢、大肠腧、关元、气海等。

用药：18篇均使用了复方进行研末调制。复方有古方经验方的加减，如痛泻要方、四神丸、参苓白术散等。也有自拟方，如枢机散、温脾散、胃肠方等。常用药物如丁香、肉桂、肉豆蔻、吴茱萸等；常用赋形剂为醋、姜汁等。

2.3 纳入文献的方法质量学评价

随机方法：18篇文献都运用“随机”的方法，12篇[11,14-17,20,22-24,26-27,29]采取随机数字表法，有2篇[19,23]是按接诊顺序来安排分组，其余均未说明具体随机方式。

盲法：所有文献研究都没有提到盲法。

随访：6篇[14-15,18-19,23-24]研究提到了随访。

纳入文献的风险偏倚评估。可见随机方法大多数低风险，分配隐藏的偏倚大多是不明确的，而对参与者和实施者的盲法存在高风险，对结局评价实施盲法与结局数据不完整大多数是低分险和不明确，选择性发表与其他大多数是不明确。

3 观察指标评价分析

3.1 总体有效率评价

有17篇采取总体有效率这一评价指标，其中有15篇[11,14-26,28-29]脐敷组总体有效率明显优于对照组，有统计学意义(P<0.05)，2篇[12,27]无明显差异，无统计学意义(P>0.05)。脐敷组与对照组之间进行同质性检验P=0.24，说明各研究间的效应量是同质的，故采用固定效应模式，脐敷组RR为1.22(95%CI为1.16，1.28)，P<0.01。结果显示脐敷组的临床总体有效率优于对照组，差异非常明显，有统计学意义。

3.2 腹痛改善率评价

有3篇将腹痛改善率作为评价指标,其中有1篇[28]脐敷组腹痛改善率明显优于对照组，有统计学意义(P<0.05)，2篇[17,24]无明显差异，无统计学意义(P>0.05)。脐敷组与对照组之间进行同质性检验P=0.51，说明研究间效应量是同质的，提示各研究之间不存在统计学差异，故采用固定效应模式，脐敷组RR为1.12(95%CI为1.01，1.25)，P=0.04。结果显示脐敷组可以改善患者腹痛症状，改善率高于对照组，差异明显，有统计学意义。

3.3 腹泻次数改善率评价

有4篇将腹泻次数改善率作为评价指标。脐敷组与对照组之间进行同质性检验P=0.87，提示各研究之间不存在统计学差异(P>0.1)，故采用固定效应模式，脐敷组RR为1.25(95%CI为1.11，1.41)，P=0.02，结果显示脐敷组可以改善患者腹泻次数，与对照组相比，改善率高于对照组，差异非常显著，有统计学意义。

3.4 大便性状改善率评价

有2篇将大便性状改善率作为评价指标。脐敷组与对照组之间进行同质性检验P=0.37，提示各研究之间不存在统计学差异，故采用固定效应模式，脐敷组RR为1.18(95%CI为1.01，1.39)，P=0.04，结果体现出脐敷组可以改善患者大便性状，与对照组比较，改善率高于对照组，差异明显，有统计学意义。

3.5 不良反应发生率评价

有6篇观察了用药的不良反应发生率，脐敷组与对照组之间进行同质性检验，P=0.37，说明研究间效应量是同质的，选用固定效应模式，脐敷组RR为1.70(95%CI为0.67，4.32)，P=0.27，由此可见，两组在安全性方面，不良反应发生率无明显差异。

3.6 发表偏倚分析

脐敷组与对照组在总体有效率、腹痛改善率、腹泻次数改善率、腹泻性状改善率、不良反应发生率基本都显示为左右对称的倒漏斗图，提示无发表偏倚。

4 讨论

目前西医西药治疗IBS-D具有相对局限性，且研究发现本病复发率在44.4%～51.61%[30-31]，病情反复易使患者产生负面心理。

中药脐敷被用于IBS-D的治疗，并获得了不少经验。临床医生在临床研究中采用固定方加减、基础方加减, 或随证加减治疗, 取得了较好的疗效。但由于方法不同, 临床研究仍然存在科研设计不合理、诊疗评价不规范等问题, 故疗效或好或差,尚缺乏统一的认识。因此我们采用循证医学的方法, 对脐敷治疗IBS-D的疗效与安全性的RCT作了系统评价。

研究发现，与对照组相比，脐敷组的治疗有效率、腹痛改善率、大便次数改善率、大便性状改善率较对照组明显，上述治疗机制可能与改善患者体内的血清P物质(SP)、5-羟色胺(5-HT)、血管活性肠肽(VIP)等脑肠肽，进而调节脑肠肽的吸收与分泌功能，增强机体免疫力等有关。不良反应发生方面，应用脐敷治疗时部分患者会出现局部微红、小疱疹、瘙痒等过敏不良反应，可能与患者体质、患者耐受药物能力等诸多因素有关，但予以停药后症状可消失。

中医外治法起源较早,晋代葛洪开创了药入脐孔治疗诸病的先河，明代《本草纲目》提到了脐敷可治疗腹泻、水肿等病；清代吴师机的《理瀹骈文》中在阐明了敷脐的方药选择、作用机理、用法等。

脐敷部位为神阙穴，是人体先天之本的起始，与脏腑经络关系密切。脐部凹陷容易储存脐敷药物，使药物与皮肤的接触面积增加，增强了疗效。

脐敷是指将合适的药物制成一定的剂型敷于肚脐。达到通经活络，未病防治，既病防变的功效。有不过肝脏首过效应；有“温通经络，调和气血”之效，且具有安全有效、用药简易、副作用小、易于接受、局部起效快、不伤五脏气血等诸多优点，且它可应用于内、外、妇、儿等临床科室的常见病和多发病。

辨证选药是确保脐敷疗效的基础。如肝郁脾虚型多选用痛泻要方、四逆散等；脾肾阳虚型常选用四神丸、附子理中丸等；收敛固涩可选煅龙牡、五味子；温里寒可选附子、肉桂等。临床上多运用辛味药之辛温芳香，辛能走行，温可通络，芳香易窜行，可刺激皮肤、活血通络、改善微循环等。

通过本次研究发现脐敷治疗IBS-D具有较好的可行性、有效性与安全性，值得今后临床上深入研究推广应用。