1例根治性膀胱切除术术后并发症的观察与护理

仲立群 李文英 孙品洁

膀胱癌是泌尿外科最常见的肿瘤, 好发于50～69岁的男性［1］。早期常见临床表现为间歇性全程无痛血尿, 晚期常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征和盆腔疼痛, 常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关［2,3］。根治性膀胱切除术加淋巴结清扫术是治疗肌层浸润性膀胱癌或反复复发高危膀胱癌的金标准［4］。由于该术式复杂, 创伤较大, 术后可发生切口愈合不良、肠梗阻、输尿管吻合口瘘等多种并发症, 严重者可导致死亡。2018年1月本院收治1例肌层浸润性膀胱癌患者,患者术后并发伤口感染、肠梗阻, 其中护理对术后早期并发症的发现及恢复起到了极其重要的作用, 现报告如下。

1 临床资料

患者, 男性, 50岁, 因“膀胱癌”入本科行“根治性膀胱切除术+回肠通道术”, 术后诊断“肌层浸润性尿路上皮癌 ”, 患者术后留置膀胱造瘘管、输尿管支架管、腹腔引流管、盆腔引流管, 给予抗炎、护胃、补液等对症治疗, 并密切观察患者病情, 逐步拔除引流管, 术后第13天恢复良好, 出院。

2 护理方法

2.1 伤口造口联合观察与护理

2.1.1 伤口造口联合观察 Hollenbeck BK等［5］在2538例直肠癌(RC)患者的类似研究报告中显示切口并发症发生率为5.5%,国内研究报告显示造口并发症发生率为16.3%～53.8%［6］。该患者腹部切口距造口4～5 cm, 易被尿液污染, 因此做好伤口造口联合观察与护理对于预防伤口感染及早期发现伤口造口并发症至关重要。该患者采用联合伤口造口观察的主要方法为：①肠造口护理2次/d, 进行肠造口护理时密切观察伤口周围情况；②术后早期综合评估伤口及造口情况而选择同一时间更换造口底盘及伤口换药。患者术后第1天体温38.5℃；第2天寒战后高热, 最高体温38.9℃, 伤口疼痛评分3分；第3天寒战后高热, 最高体温39.2℃, 伤口疼痛评分4分；第4天观察伤口内层敷料有少许淡红色脓性渗液, 予打开伤口敷料发现伤口下1/4有红、肿、热伴波动感, 伤口疼痛评分4分, 由此判断患者术后并发伤口感染；第5天至出院前无寒战发热；第9天泌尿造口3～5点钟方向出现塌陷,更换造口袋时可见尿液侵蚀底盘, 造口周围皮肤发红, 由此判断患者出现造口凹陷及尿源性皮炎。

2.1.2 伤口造口护理

2.1.2.1 伤口护理 予伤口下方波动明显处拆除3针缝线,挤压周围皮肤, 挤出淡红色脓性液体约25 ml, 予生理盐水棉球清洗伤口后外敷75%酒精方纱, 敷酒精纱后伤口疼痛评分4分, 持续疼痛时间约20 min, 重复上述换药程序3 d, 伤口无脓液引出, 敷酒精纱后伤口疼痛评分1～2分, 持续时间约5 min。术后第9天伤口间断拆线, 伤口愈合良好。

2.1.2.2 造口护理 用37～42℃的生理盐水棉球由外向内清洁造口周围皮肤, 之后在造口周围皮肤喷洒造口护肤粉,去除浮粉后喷洒皮肤保护膜, 重复上述洒粉喷膜程序1次,在造口塌陷处用防漏膏填平, 更换凸面两件式泌尿造口底盘,修剪适宜大小的造口底盘, 底盘孔直径大于造口1～2 mm, 并予佩戴造口腹带, 造口底盘更换时间保持在2～3 d, 在患者出院后通过微信进行延续性护理, 评估造口情况, 及时指导患者更换平面底盘, 以减少凸面底盘对造口周围皮肤的压力,患者出院两周后返院复诊, 观察造口塌陷处外露, 造口周围皮肤完好。

2.1.3 全身护理

2.1.3.1 基础护理 ①严密监测生命体征：因根治性膀胱切除术+回肠导管术涉及泌尿及肠道两大系统, 因此术后应严密监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度, 记录24 h出入量,补液量应充足, 并根据监测情况调整输液速度。②体位与活动：麻醉清醒后予半卧位, 术后即指导患者进行上肢功能锻炼及踝泵功能锻炼, 以预防深静脉血栓形成。

2.1.3.2 饮食护理 患者术后营养风险(NRS2002)评分4分,存在营养不良风险。护理措施：胃肠减压期间, 予胃肠外营养； 拔除胃管后予冲服肠内营养粉 3次/d, 6勺/次, 加温水200 ml, 碎菜肉沫粥100 g, 3次/d, 逐步过渡到半流饮食再到普食, 患者出院时NRS2002评分2分［7］。

2.1.3.3 心理护理 患者术后排尿形态的改变及并发症的发生使患者身心受到刺激, 每次查房与患者交流, 倾听诉说,鼓励家属多关心、陪伴, 增加健康宣教频次, 使患者逐步恢复积极心态。

2.2 引流管有效引流的护理

2.2.1 左、右输尿管支架管有效引流的护理 回肠膀胱术后留置左、右输尿管支架管的目的是为了引流肾盂内尿液,同时起到支撑作用, 防止发生水肿及吻合口狭窄, 而输尿管支架管的管腔细小, 易被血块、肠尿液阻塞, 术后视肠黏液分泌量每天给予输尿管支架管冲洗0～1次, 冲洗方法为缓慢低压20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)冲洗, 以免引起逆行感染。

2.2.2 回肠膀胱引流管有效引流的护理 回肠膀胱引流管留置的目的是引流回肠膀胱内的尿液、肠液, 使回肠膀胱切口愈合, 有文献报告［8-10］代膀胱内肠黏液分泌具有规律性,呈现出上升-高峰-下降的趋势, 但并不消失, 术后第3天最少, 术后第7天最多, 该患者术后第3～5天回肠膀胱引流管冲洗1次/d, 术后第6～8天冲洗2～3次/d, 术后第9～10天冲洗1次/d, 术后第11天拔除回肠膀胱引流管, 期间未出现肠黏液阻塞回肠膀胱引流管。

2.3 腹胀护理 患者术前腹围85 cm, 术后第3天腹围97 cm,听诊肠鸣音2次/min, 肠鸣音弱, 伴有恶心。予留置胃管行胃肠减压, 置管当天引流墨绿色胃液1250 ml, 嘱患者咀嚼木糖醇, 20～30 min/次, 3次/d；晚间温水泡脚；足三里穴位按摩：用大拇指指腹放在一侧足三里区点按、揉动, 以局部感觉酸、麻、胀为宜, 5 min/次, 2～3次/d, 术后第6天拔除胃管。

3 小结

根治性膀胱切除术属于高风险的手术, 该患者术后伤口感染的原因为术后缝合时留有死腔, 术后腹胀的原因为术中机械性刺激肠道、伤口感染致活动量少, 胃肠蠕动减慢而发生术后麻痹性肠梗阻, 患者并发症的转归与及时有效的护理密不可分, 在发现伤口感染前, 患者伤口疼痛评分为轻、中度,也再次说明伤口疼痛是伤口感染的一项重要观察指标；同时需要做好护理评估, 采取以护理问题为导向的个体化护理措施, 是患者术后恢复的关键所在。